肝性脑病

肝性脑病2019.09是严重肝病所致，以代谢紊乱为基础中枢神经系统功能失调的综合病征轻者可有轻微的智力减退。严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷定义延时符各种肝硬化：肝炎后肝硬化最多见各种肝炎所致急性或爆发性肝衰竭期（病毒性、中毒性、药物性）原发性肝癌妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染总之各种肝病的终末期.病因延时符1.大量排钾利尿：低钾性碱中毒→H+↓→NH4+分解2.放腹水：1）大量放腹水或放腹水过快——腹腔内压骤减——门静脉瘀血——肝内缺氧而加重肝损害——使氨的代谢障碍加重——血氨高——肝昏迷。2）大量放腹水或放腹水过快——腹腔内压骤减——门静脉瘀血——回心血量减少——血压下降——重要器官（肾脑血流量减少）——同样影响氨在肾的代谢——肝昏迷。3）大量放腹水或放腹水过快——大量的蛋白、电解质丢失——影响肾的血流量和H+——氨的代谢——影响氨的排泄——血氨相对性增高——诱发肝昏迷。4）大量放腹水或放腹水过快——血液相对性浓缩——血氨相对性增高——肝昏迷。诱因延时符3.感染：发热使组织代谢增强4.上消化道出血：大量血红蛋白进入肠道，肠道细菌分解蛋白质释放大量氨5.催眠镇静药和麻醉药：代谢慢→药物蓄积→抑制中枢6.便秘：毒性物质吸收增加7.高蛋白饮食：Pr→aa→NH3诱因延时符其发病机制迄今尚未完全明确。病理生理基础：是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间有手术造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，便经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。关于肝性脑病发病机制的学说主要有：发病机制延时符发病机制氨中毒学说假性神经递质GABA/BZ复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用氨基酸代谢不平衡学说氨中毒学说延时符1尿素氨肠菌尿素酶谷氨酰胺氨肌肉心肌氨谷氨酰胺酶氨的合成氨中毒学说延时符1氨的清除肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素经肾脏排泄合成氨基酸肺部呼出肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用延时符2甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜，均可在实验室动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。在严重肝病患者中，甲基硫醇的血浓度增高，一般脑病者增高更明显。为此有学者提出胺、硫醇和短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要地位。假性神经递质学说延时符3正常时：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰竭时：芳香氨基酸进入大脑，产生假性神经地质，使传导障碍，产生抑制。Γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说延时符4GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质GABA浓度增高，血脑脊液屏障通透性也高大脑突触后神经元的GABA受体增多氨基酸代谢不平衡学说延时符5肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨基酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳族氨基酸更多地进入脑组织形成假性神经地质，从而抑制神经冲动的传导。高蛋白饮食、药物、上消化道出血肝功能衰竭时清除能力降低氨绕过肝脏直接进入体循环进入大脑生成过多：门体分流：肝性脑病时血氨增加的原因清除减少：氨对中枢神经的毒性作用•干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。•抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。•生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。•兴奋性神经介质减少，抑制性神经递质增多。•氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。○临床表现•肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而不一致。急性肝性脑病常见病人往往无明显诱因便在起病数周内即进入昏迷直至死亡。•慢性肝性脑病病人以慢性反复发作性木僵、昏迷为突出表现，常有明显诱因，如大量蛋白饮食、上消化道出血、感染等。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为4期。临床表现由轻到重：性格行为轻微改变精神错乱行为异常昏睡昏迷临床表现分期主要症状体征脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤可引出正常二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性异常三期（昏睡期）昏睡和神经错乱扑翼样震颤仍可引出，肌张力增高，锥体束征阳性明显异常四期（昏迷期）浅昏迷、深昏迷扑翼样震颤不能引出，浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失。明显异常实验室及其他检查正常人空腹静脉血氨为40-70ug/dl,动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病患者多有血氨增高。急性肝性脑病的血氨多为正常（一）血氨脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的θ波或三相波，有的也出现每秒1-3次的δ波。（二）脑电图CT/MRI:急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩。（三）影像学实验室及其他检查对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和符号数字试验。（四）心理智能测验诊断要点二三四一五严重的肝病（或）广泛门体侧支循环精神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤典型的脑电图改变治疗积极治疗原发肝病去除引发HE的诱因维护肝脏功能免受进一步损伤促进氨代谢清除调节神经递质延时符治疗要点肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。一、消除诱因禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪及时控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调治疗要点二、减少肠内有毒物的生成和吸收饮食：（1）出现肝性脑病症状时,应停止进食含蛋白质,尤其是动物蛋白的食物,以减少氨在肠道内产生。在神志恢复后,可逐渐增加蛋白质的摄入,自每日20g开始,以后可增至每日1.2~1.5g/(kg.d).不能耐受膳食蛋白患者,口服支链氮基酸维持所需氮摄入量。无蛋白或低蛋白饮食期间，每日应保持足够的热量，一般按理想体重每日热量应维持在35-40kcal/kg,以碳水化合物为主.(2)加强保肝治疗:应用各种维生素,并酌情使用护肝药物及能量合剂等。(3)注意水,电解质及酸碱平衡治疗要点2.减少体内氨的产生(1)灌肠:清除结肠内的积血或积粪,以减少氨的吸收，生理盐水或弱酸性溶液灌肠（30%白醋灌肠液200ml，37-40℃），禁止使用肥皂水灌肠，因血氨是碱性，而肥皂水也属于碱性，灌肠后，使NH4+转NH3增多，吸收入血后血氨增高，加重肝性脑病。(2)应用肠道非吸收抗菌药物:抑制肠内细菌繁殖以减少氨的产生。常可选用:氨苄西林1g,每日4次,口服;小柴碱(黄连素)0.2~0.3g,每日3次,口服:甲硝唑0.2g,每日4次,口服;乳各酶生0.5~1g,每日3~4次,口服;利福昔明作为添加治疗,可联合乳果糖预防复发400mg,每日3次,口服。(3)改变肠内环境减少氨吸收、导泻：乳果糖是OHE发作首选治疗,使肠道内pH降低,、氨形成及吸收减少,用法为乳果糖浆30ml,每日3次,口服或鼻饲，以每天产生2~3次pH＜6的软便为宜。治疗要点三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠盐酸精氨酸：10～20g鸟氨酸门冬氨酸：20g/d支键氨基酸：减少或拮抗假神经递质GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱氟马西平治疗要点四、基础疾病的治疗肝移植阻断肝外门－体分流人工肝：是指借助体外机械、化学或生物性装置,暂时替代或部分替代肝脏功能,从而协助治疗肝功能不全,肝功能衰竭或相关疾病的方法。由于人工肝以体外支持和功能替代为主,故又称人工肝支持系统(ALSS)。治疗要点五、其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调：每天入液总量以不超过2500ml为宜，肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷，注意纠正低钾和碱中毒，及时补充氯化钾或静滴精氨酸溶液。保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。保持呼吸道通畅：深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。防治脑水肿：静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。诱因明确且易消除者预后较好肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能差者预后较差暴发性肝功衰竭所致的预后最差预后预防（1）进行健康教育，让患者熟悉易导致肝性脑病的诱发因素，尽可能避免各种诱因的发生。（2）合理安排饮食，对于有肝硬化、曾发生过肝性脑病的患者避免高蛋白饮食，避免使用大剂量利尿剂。（3）指导患者家属注意观察患者性格及行为是否异常，以便早发现早治疗。THANKS