胸外科技术操作规范

胸外科技术操作规范消化神经中心-1-第1章胸部小手术第一节胸腔穿刺术【适应证】1．有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检查肺部情况。2．通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。3．缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。4．向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1．术前准备：(1)穿刺点的选择与定位：若是胸腔抽气则多选在锁骨中线第2前肋间，若是抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第7、8肋间。若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或正侧位胸片、超声定位。(2)胸腔穿刺包：由各医院自各或使用一次性胸穿包。2．麻醉与体位：(1)麻醉：皮肤消毒，铺单后，用1%～2%利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。(2)体位：一般为坐位，如病情较重可取半卧位。3．手术步骤(1)局部麻醉后，应用胸腔穿刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，避免进针过深而伤及肺组织。有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能感到落空感，表明针头已进入胸腔。也可采用带有一定负压的注射器，以便更好地显示针头是否进入胸膜-2-腔。(2)当术者调整好针头位置，可以顺利地抽出气体或液体后，即由助手用血管钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，避免针头移位。穿刺针通过10cm长的乳胶管与一个30ml或50ml的注射针管连接。待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。然后注射针管再连接上乳胶管继续抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比较方便，操作可由一人完成。【注意事项】1.穿刺过程中应严密观察病人的呼吸及脉搏状况，对于有紧张心理的个别病人应事先消除畏惧，穿刺过程中如发生晕针或晕厥，应立即停止操作，并进行相应的处理。2．穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织。一般以针头进入胸腔0.5~1.0cm为宜。在抽吸过程中，肺的复张牵拉刺激会导致病人咳嗽，应将针头迅速退到胸壁内，待病人咳嗽停止后再进针抽吸。3．每次穿刺原则上是抽尽为宜，但对大量胸腔积液，第一次抽液一般不超过1000ml，以后每次抽液不超过1500ml。若因气胸或积液使肺长期受压，抽吸时速度不要过快，以免复张性肺水肿发生，当病人主诉胸闷难受时则应停止操作。第二节胸腔闭式引流术【适应证】1．中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。2.气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。3．血胸（中等量以上）。4．脓-3-胸或支气管胸膜瘘。5．乳糜胸。6．开胸手术后。【禁忌证】1.凝血功能障碍或有出血倾向者。2．肝性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。【操作方法及程序】1．术前准备：(1)认真了解病史，根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检查协助定位尤其是局限性或包裹性积液的引流。(2)准备好直径合适的引流管，单纯气胸可选用口径较细的引流管，引流液体一般选用外径约0.8cm透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管。外接闭式引流袋或水封瓶。(3)张力性气胸应先穿刺抽气减压。2．麻醉与体位：(1)麻醉：1%～2％利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。(2)体位：半卧位。气胸引流穿刺点选在第2肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿刺点选在第7～8肋间腋中线附近；局限性积液须依据B超和影像学资料定位。3．手术步骤(1)沿肋间做2~3cm的切口，用2把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进人胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。(2)用止血钳撑开、扩大刨口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端·顺着撑开的血管钳将引流管送人胸腔，其侧孔应进入胸内3cm左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，-4-必要时调整引流管的位置。(3)缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。(4)也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿人胸腔后边拔针芯边从套管内送人引流管。(5)如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长5-7cm，切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段2～3cm长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。2～3周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。【并发症】常见的并发症如下。1．引流不畅或皮下气肿多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其侧孔位于胸壁软组织中。引流管连接不牢大量漏气也可造成皮下气肿。2.出血多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。3．胸腔感染长时间留置引流管、引流不充分或切口处污染均可引起。4．复张性肺水肿对于肺萎陷时间较长者，排放气体或液体速度不能过快，交替关闭、开放引流管，可预防纵隔摆动及肺水肿的发生。5．膈肌、肝脏或肺损伤。第三节胸腔开放引流术【适应证】1．急性脓胸经胸腔闭式引流3～4周，脏胸膜与壁胸膜-5-粘连，纵隔已固定，引流管中水柱波动消失，但仍有脓液潴留或脓液黏稠、引流不畅，可以将闭式引流改为开放引流。特别是合并有支气管胸膜瘘、食管胃吻合口瘘的慢性脓胸病人，在全身情况不宜进行胸部大手术时，开放引流可以使引流更通畅，进一步减轻中毒症状，改善全身状况，使脓腔进一步缩小，为下一步手术治疗做准备。开放引流后，病人换管容易，行动方便。2．结核性脓胸混合感染，经闭式引流，脓液较多或脓液黏稠，脓胸已趋于局限，纵隔已固定。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1．术前准备：认真了解病史，根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检查确定脓腔部位、范围及脓腔最低处。术前1~2d给予抗生素，结核病患者加用抗结核药物。2．麻醉与体位：局麻或全麻均可，侧卧位。3.手术步骤(1)于脓腔最低位，沿选定的肋骨走行方向做一长6～8cm皮肤切口，切开肌肉、显露肋骨，在肋骨骨膜上做“H”形切口，骨膜下切除4～5cm长的肋骨，由肋骨床进胸腔。(2)探查脓腔的容量、有无异物或支气管胸膜瘘。吸净脓液和块状的纤维脓苔沉着。脓腔大者可用长弯钳协助探查。用温盐水反复冲洗脓腔，但有支气管胸膜瘙者应堵住瘘口。(3)引流管内径应尽可能大(1．Ocm)，剪1～2个侧孔，胸内管长3~4cm，胸壁外管长约2cm，不要留得过长以免影响敷料包扎，管壁-6-用别针固定，缝合引流管周围的胸壁软组织及皮肤数针。【注意事项】1.根据分泌物的多少决定更换敷料的频度。术后初期，脓液较多，每日更换敷料2～3次，以免脓液浸渍皮肤，导致皮炎。脓液减少后可每日或隔日1次。2．引流不畅时，随时调整引流管，冲洗及更换引流管。3．脓腔体积小于lOml时，可拔除引流管，改用凡士林纱条引流或更换为较细的引流管。4．伴有支气管胸膜瘘的病人，须等脓腔相对无菌、肉芽生长、支气管瘘口逐渐缩小、脓腔逐步变小后，再用肌肉及大网膜组织移植填塞或行小型胸廓成形（胸改）术使其愈合。第四节纵隔引流术【适应证】1．纵隔气肿（气管、支气管损伤后）导致纵隔器官受压，影响心肺功能者。2．纵隔感染局限形成纵隔脓肿者。3．采用胸骨正中切口的纵隔手术。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1．麻醉与体位局麻或气管插管全麻。仰卧位肩部垫高。2．手术步骤(1)切口位于胸骨切迹上1～2cm，为3～4cm横切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅层，分开胸骨舌骨肌束，剪开气管前筋膜，用手指在气管前间隙内向下钝性分离，达气管分叉平面，使气体充分-7-溢出减压。引流的关键在于气管前筋膜一定要打开。如有分泌物要冲洗干净。(2)置人内径0.5～。．8cm的较乳胶管，缝合切口，固定引流管。(3)如纵隔脓肿在侧方，则病人头偏向健侧，取患侧锁骨上切口，并切断胸锁乳突肌的锁骨头，沿气管侧方用手指钝性分离，穿刺证实分到脓壁后，用长血管钳分破脓肿壁，用手指探查脓腔，进一步扩大引流口，吸除脓液，反复冲洗后，放置引流管1～3根。(4)纵隔肿瘤手术、胸内甲状腺肿切除术等，多采用劈胸骨切口，术毕应在胸骨后置入长而有侧孔的前纵隔引流管，管外端由剑突下上腹壁另戳口引出体外连接于水封瓶。术中如有一侧胸膜破裂，应在该侧另置一常规胸膜腔闭式引流管。第五节经皮针刺肺活检经皮针刺肺活检是肺内病变的一种检查方法，该操作简单、迅速，有较高的诊断价值。但是该操作有发生某些并发症的危险，须严格掌握适应证和禁忌证。【适应证】1．怀疑周边型肺癌。2怀疑肺转移性病变。3．双侧或不能切除的肺恶性病变须做病理学诊断者。4．怀疑肺上沟瘤。5．长期不吸收的局限型肺内感染性病变。6．有严重内科疾病影响开胸术者。7．细菌和真菌可经纤支镜肺泡灌洗液检测进行鉴定。而寄生虫（尤其是肺棘球蚴病）行穿刺是错误的。8．取活细胞做组织培养，研究免疫、放射、化学药物敏感度。【禁忌证】1．可以用其他方法作出诊断的肺部病变。2．病变附近-8-存在有肺气肿、肺大疱。3．怀疑血管性病变，如血管瘤、肺动静脉瘘。4．怀疑肺囊性病变，如肺棘球蚴病、支气管肺囊肿。5．患者系出血体质，有出血倾向，或存在凝血机制障碍，或正在进行抗凝治疗。6．对侧曾行全肺切除。7．透视下正侧位均不能清楚地显示病变。8．患者不合作，不能控制咳嗽，有严重心肺功能不全，如肺动脉高压、心肺储备能力差等。【操作方法及程序】目前，有3种方法进行经皮肺穿刺活检：①细针(fineneedle)抽吸；②切割针(cuttingneedle)采取组织；③高速空气环钻(trephine)获取组织块。1.细针抽吸细胞多用内径0.6cm，长度分别为lOcm、12cm、16cm带针芯的穿刺针。细针口径细，组织创伤小，并发气胸、出血、空气栓塞机会少。但是细针采取的组织少，对于较硬韧的病变常不易刺人，故诊断率受到一定的影响。细针抽吸操作的具体步骤如下。(1)摄胸部后前位、侧位X线片或胸部CT，明确病变的解剖部位。(2)操作前3h禁食，精神过于紧张者可口服地西泮2.5mg。(3)操作时患者卧于操作台，前人路、后入路、侧入路均可采取，以最方便和最近的径路进入，病侧应靠近操作者。(4)透视下用止血钳顶端确定胸壁针刺位置，皮肤消毒铺巾后局部浸润麻醉直达胸膜层。(5)借助定位器(holder)（即一短小中空小管，两端有圆形金属环以固定穿刺针）将带有针芯的穿刺针(一般用9号腰穿针，内径为0.6mm)沿肋骨上缘刺入，方向与操作台垂直。-9-(6)在透视指引下，刺入病变内。当进入病变时，术者可感到阻力增加。穿刺针在透过胸膜腔时速度应快，以免针尖在呼吸时划破脏胸膜和肺造成气胸。(7)确定穿刺针已达病变后，嘱患者深呼吸屏气，迅速拔出针芯，用手指暂时堵住针尾，防止气体吸入，快速接20ml注射器，将穿刺针回拉或深入并结合旋转等动作，在持续负压抽吸下，拔出穿刺针，针孔用棉球覆盖。(8)将针头内容物直接涂片固定于95%乙醇溶液内，针管内容物推入95%乙醇溶液内，送病理检查。(9)操作毕，于直立位做胸部后前位透视或摄片，检查有无气胸或胸内出血。门诊患者可在院内观察3～4h，然后再重复胸部X线检查，无特殊可离院。住院患者亦应严密观察，警惕合并症的发生。(10)操作后用抗生素3d预防感染。2．切针采取组织切针有许多种，如Vim-Silverman针、Franklin-Silverman针、Jack针、Ahrans针、Norden-strom设计改良切针。切针由三部分组成：套管、切割针头和针芯。针芯和切割针头较套管长1~1.5cm；使用时，将三个部分同时刺人肺内病变边缘，确切定位后，将切割针头和针芯再推人1cm，拔出针芯，回拉或旋转切割针以切取部分病变组织，再与套管针一齐拔出。为了更有效地获取组织，切割针头的头端有各种设计，如螺旋状、匙状、钩状。切割针不用注射器回抽，将切割针头内的组织推出送检。切针口径较粗，获取的组织较