糖皮质激素专项点评

糖皮质激素临床使用专项调查1.调查背景糖皮质激素在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。其药理作用广泛而复杂，可影响机体糖、脂质、蛋白质、核酸、水和电解质代谢，有强大的抗炎作用、免疫抑制与抗过敏作用、抗毒素作用、抗休克作用，其他还有影响血液与造血系统、中枢神经系统、消化系统、骨骼、结缔组织与皮肤等系统、还有退热作用、增强应激能力等强大的生理作用。糖皮质激素应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎，正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。糖皮质激素不良反应显著，因此临床不合理应用非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。为此，临床药学室根据相关规定要求，开展糖皮质激素临床使用专项调查，旨在通过专项调查，了解我院糖皮质激素临床使用情况，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。本次专项调查参考《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》（简称“《点评指南》”），制定切合我院实际情况的点评工作表和点评方案，点评依据参考《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（简称“《指导原则》”）、《糖皮质激素规范使用手册》（简称“《使用手册》”）等。根据要求，本次调查抽查了2017年6月所有使用糖皮质激素治疗的门急诊处方，从年龄、性别分布、及使用情况等，进行调查分析。2.数据统计3.数据分析根据表1统计提示，我院2017年6月糖皮质激素门急诊处方使用率为8.95%，男性患者使用比例高于女性患者，超过50%使用糖皮质激素处方用于10以下小儿。使用频率最高的为地塞米松注射液，两规格合计接近40%，其次为布地奈德30%和泼尼松片14%。表2提示，糖皮质激素主要分布在儿科、门急诊和五官科，这也与表1中的年龄、品种分布相符。表3提示糖皮质激素主要用于呼吸系统疾病，主要是吸入类药物，这可能与我院地理环境、气候条件有关，而且环境污染严重，导致各种呼吸道疾病、鼻、咽炎和皮肤病的发病率增高。4.点评分析根椐《点评指南》中点评标准，结合调查中发现处方使用糖皮质激素常见、典型、特别的不合理现象作出点评。4.1适应证不适宜4.1.1处方药品与临床诊断不符病例：男性患者，57岁，诊断为寻常型银屑病，从2013年起在门诊治疗，先后使用泼尼松片口服、注射地塞米松和外用氟米松软膏激素治疗。在《指导原则》和《使用手册》中提及寻常型银屑病尽量避免全身性使用糖皮质激素，甚至把寻常型银屑病列为禁忌症。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但一般不主张用于寻常型银屑病，并不适用于所有自身免疫性疾病的治疗，可能会诱发脓疱型或红皮病型银屑病。4.1.2属于滥用糖皮质激素的情况如：常规用作解热药以降低体温；用于预防输液反应；滥用于慢性疾病；局部治疗滥用。病例：女性患儿，5岁8个月，诊断为发热查因，处方使用头孢唑林、地塞米松静脉滴注，奥司他韦口服。病例：女性患儿，5岁11个月，诊断为急性上呼吸道感染，处方单一使用地塞米松静脉滴注。《指导原则》规定应严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，抗菌药物与抗病毒药物大包围使用，在感染发热原因未明确、感染未得到有效控制前使用糖皮质激素，可能抑制机体免疫力，导致感染加重。4.2遴选药品不适宜的《点评指南》指出存在以下疾病史的不可使用糖皮质激素类药物：对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。慎重使用糖皮质激素的情况：库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗菌药合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。病例：女性患者，64岁，诊断为视神经脊髓炎、糖尿病、癫痫，从2012年8月起在我院门诊治疗，长期使用卡马西平、地西泮抗癫痫、阿卡波糖、格列吡嗪、胰岛素等治疗糖尿病，口服泼尼松片5mgqd治疗视神经脊髓炎。根据《使用手册》对视神经脊髓炎缓解期激素使用建议硫唑嘌呤联合泼尼松，在硫唑嘌呤起效后（治疗开始2-3个月后）激素可逐渐减量直至停药。鉴于患者患有糖尿病、癫痫，长期使用激素会影响机体糖代谢，导致血糖升高，需加大降糖药物的剂量。糖皮质激素能提高中枢神经系统的兴奋性，长期应用降低大脑的电兴奋阈，诱发癫痫，由于癫痫发作难以确切预防，建议医生权衡利弊尽可能及早停用糖皮质素。病例：男性患者，83岁，诊断为骨质疏松、腰椎间盘突出，急诊治疗使用地塞米松静脉滴注、口服洛芬待因。骨质疏松应为糖皮质激素相对禁忌症，考虑患者为腰椎间盘突出急性期，全身使用糖皮质激素治疗也不是一个合理的选择，腰椎间盘突出首选口服对乙酰氨基酚或其它非甾体抗炎药物，对于没有禁忌证的患者，推荐使用2-4周是合理的选择。对于腰椎间盘突出急性期糖皮质激素的使用更多的是推荐硬膜外局部使用。4.3药品剂型或给药途径不适宜调查情况：门诊处方存在大量使用地塞米松雾化吸入用于鼻、咽、喉炎，呼吸道、支气管炎。据统计，规格为5mg/支的地塞米松注射液使用处方985张，其中229张为雾化吸入给药，占23.25%。地塞米松磷酸钠注射液用于雾化吸入不适宜，药化、药动药代学性质等都决定其不适用于雾化吸入，地塞米松是一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用。地塞米松结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用，其抗炎作用更多的是通过肺另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用。《糖皮质激素雾化吸入在儿科应用的专家共识》中建议使用吸入用布地奈德混悬液，且布地奈德的抗炎效应是地塞米松的980倍，并有专门的吸入用制剂，建议雾化吸入糖皮质激素选用吸入用布地奈德混悬液（普米克令舒）。调查情况：有16份处方诊断为变应性鼻炎，均使用地塞米松雾化吸入治疗。上文提及地塞米松不适宜于雾化吸入治疗，变应性鼻炎需要门诊就医的患者应该是症状持续发生，门诊使用地塞米松雾化吸入治疗，难以发挥持续性的治疗效果，《使用手册》推荐对于中重度间歇发作性和轻度持续性变应性鼻炎患者推荐使用鼻用糖皮质激素治疗2-4周后随访，中重度持续性患者首选鼻用糖皮质激素治疗2-4周后复诊，症状无明显改善，在确定诊断无误，且患者药物使用依从性好的前提下，可增加鼻用糖皮质激素剂量、流涕明显加用异丙托溴铵、鼻塞无缓解可短期使用鼻用减充血剂或短期口服糖皮质激素。治疗显效时再下调为轻度持续性治疗方案。调查情况：有23份处方诊断为“慢性鼻窦炎”，均使用地塞米松联合头孢菌素类抗菌药物静脉滴注的治疗方案。对于门急诊慢性疾病治疗，应首选口服治疗以提高患者治疗依从性。对于慢性鼻-鼻窦炎糖皮质激素的使用《使用手册》推荐如下：不伴息肉者推荐局部激素、不推荐口服等全身性使用激素、加重期可短期（4周）口服抗菌药物，不推荐长期使用抗菌药物；伴息肉者推荐局部和口服激素，短期口服抗菌药物推荐等级为IbC（视具体情况）。4.4用法、用量不适宜4.4.1疗程过长或过短如上述慢性鼻-鼻窦炎等慢性疾病门诊使用糖皮质激素注射剂一次治疗疗程过短，并不能充分起到持续改善症状的作用。4.4.2溶媒选择不适宜；处方中使用地塞米松基本都使用0.9%氯化钠注射液作溶媒，而地塞米松磷酸钠注射液说明书【用法用量】规定：静脉滴注时，应以5%葡萄糖注射液稀释。可能与地塞米松水钠潴留作用有关，使用生理盐水一定程度加重这一作用，这在重症患者治疗中应引起重视。为了避免造成不必的意外和纠纷，建议在没有禁忌症（如糖尿病等）情况下遵循说明书规定用药，避免超说明书用药。4.5联合用药不适宜或有配伍禁忌病例：女性患者，31岁，诊断为过敏性紫癜，门诊治疗使用地塞米松联合葡萄糖酸钙静脉滴注。地塞米松磷酸钠注射液是磷酸盐溶液，可与钙离子混合生成不溶性磷酸钙沉淀，属化学配伍禁忌，建议接瓶输液时应冲管或另管，避免两输液在输液管或血管中混合产生沉淀。病例：男性患儿，1岁，诊断为急性喉支气管炎，使用地塞米松静滴联合复方锌布颗粒和氨酚伪麻那敏片治疗。复方锌布颗粒和氨酚伪麻那敏片都为复方制剂，分别含非甾体抗炎药布洛芬和对乙酰氨基酚，这两药联用属重复用药。另外，地塞米松为长效糖皮质激素，其抗炎作用是抑制磷脂酶A2从而抑制花生四烯酸释出从而抑制整个炎症反应，而非甾体抗炎药是通过抑制环氧酶对花生四烯酸的分解而发挥抗炎作用。简而言之，糖皮质激素抗炎作用从机制上覆盖了非甾体抗炎药，联合使用并不能增强抗炎效果，反而会增加消化道出血和溃疡等不良反应。建议门诊轻症患者单用一种非甾体抗炎药作解热镇痛治疗即可。4.6重复给药病例：女性患儿，10个月2天，急性支气管炎，使用地塞米松静滴联合布地奈德雾化吸入治疗。地塞米松为长效糖皮质激素，静脉给药已可发挥全身作用，联合布地奈德属重复用药，只能起到1+12的作用，而且会增加糖皮质激素各种不良反应反生率。建议门诊急性支气管炎非重症者，局部使用布地奈德即可。本次专项调查通过数据分析得出，我院糖皮质激素使用存在一定滥用现象，从处方分析中也可见，一些不合理使用现象应尽量避免，在门诊糖皮质激素使用过程中还应加强对使用糖皮质激素患者的用药观察，加强对患者的随访工作，密切注意其用药疗效和不良反应。选择更合理的治疗方案和药品剂型，以确保合理用药，以减少和杜绝不良反应的发生。临床药学室2017-7-24