肺结核患者第一次入户随访记录表

肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日随访方式1.门诊2.家庭□患者类型1.初治2.复治□痰菌情况1.阳性2.阴性3.未查痰□耐药情况1.耐药2.非耐药3.未检测□症状及体征0没有症状1.咳嗽咳痰2.低热盗汗3.咯血或血痰4.胸痛消瘦5.恶心纳差6.头痛失眠7.视物模糊8.皮肤瘙痒、皮疹9.耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□其他:用药化疗方案用法1.每日2.间歇□药品剂型1.固定剂量复合制剂□2..散装药□3.板式组合药□4.注射剂□督导人员选择1.医生2.家属3.自服药4.其他□家庭居住情况评估单独的居室1.有2.无□通风情况1.良好2.一般3.差□生活方式评估吸烟/支/天饮酒/两/天健康教育及培训取药时间、地点地点:时间:年月日服药记录卡填写1.掌握2.未掌握□服药方法及药品存放1.掌握2.未掌握□肺结核治疗疗程1.掌握2.未掌握□不规律服药危害1.掌握2.未掌握□服药后不良反应及处理1.掌握2.未掌握□治疗期间复诊查痰1.掌握2.未掌握□外出期间如何坚持服药1.掌握2.未掌握□生活习惯及注意事项1.掌握2.未掌握□密切接触者检查1.掌握2.未掌握□下次随访时间年月日评估医生签名