护士个案样本

淮南职业技术学院护理个案学生姓名实习医院科室个案名称指导老师护理系护理评估单一、一般资料1姓名性别年龄病室床号住院号民族籍贯宗教婚姻职业文化程度职工医保个体医保自费其他入院日期时间通知医生时间入院诊断记录时间入院方式：步行扶轮椅平车从何处入院：急诊门诊转入其他二、护理病史病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史）产科史须包括（月经史、停经史、预产期、孕周、生育史、分娩日期）小儿科须包括（生长史、喂养史、预防接种史）2三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿：正常义齿缺损口腔粘膜：完整充血破溃出血白斑增加量进食：正常较前开始时间：减少量营养状况：身高m体重kg发育：体胖消瘦普食咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食禁食饮水量流质嗜好：咸甜酸辣无排泄情况：大便：正常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血小便：正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他：大量出汗肢体：正常骨折残缺瘫痪义肢：左右活动方式：下地活动床上活动借助工具：拐杖轮椅自理：全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位：自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：正常无法入睡早醒睡眠h/晚纠正方法：个人/家庭：对疾病的认识：完全认识部分认识不认识态度：正确对待很重视忽视其他心理社会：平静忧郁害怕忧愁无助焦躁依赖攻击就业状态：固定职业丧失劳动力（长期短期）住院顾虑：无经济问题自理能力其他四、护理体检生命体征：TP/min规则不规则（）R/minBPKpa意识：清醒嗜睡模糊昏迷谵妄定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：正常失语含糊体语纠正方法：视力：正常失明（单/双）视力障碍纠正方法：远视/近视白内障/青光眼听力：正常减退左/右重听失聪纠正方法：呼吸：形态：正常深浅快慢憋喘端坐呼吸3咳嗽：无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出辅助呼吸：无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸皮肤：完整性：完整压疮部位范围深浅分泌物颜色：正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他：无水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒脱水：无轻度中度重度（表现为）胃肠道症状：恶心呕吐呕吐物量色腹胀腹痛（部位）腹部：软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围）引流管：无有（类型引流液）造瘘口：无有肛周：无异常肛裂外痔肛瘘五、专科检查六．辅助检查结果七．初步诊断八、术前准备：手术方法：4九、术后观察要点IV护理诊断（P/E/S）起始时间护理诊断/问题护理措施效果评价结束时间起始时间护理诊断/问题护理措施效果评价结束时间1护理要点：健康教育：实习护士签名日期带教老师