气管插管术(1)

一、适应证：1、全身麻醉手术。2、呼吸心脏骤停心肺复苏。3、严重呼吸衰竭,不能满足机体通气和氧供的需要,而需机械通气者。4、呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅。5、不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内容物反流，随时有误吸可能者。二、禁忌证：1、急性喉头炎症，喉头严重水肿。2、颈椎骨折。3、巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤4、血友病等出血性疾病，或严重凝血功能障碍。在心肺复苏时没有绝对禁忌证。声门上区指声带平面以上的区域，包括喉前庭、室带、喉室。喉前庭：位于喉入口和室带之间。室带：也称假声带，左右各一，位于声带上方并与之平行，呈淡红色。喉室：介于室带和声带之间的梭形腔隙。内有黏液腺分泌黏液，以润滑声带。声门下区为声带平面以下，环状软骨下缘以上部分。幼儿期该区黏膜下组织疏松，血管腺体丰富，故炎症时极易肿胀，引起喉阻塞。声门区为两侧声带之间的区域；声带位于室带下方，左右各一，由黏膜、声韧带及声带肌组成。在间接喉镜下，呈白色条带状，边缘整齐。当两侧声带外展时，声门区可出现一个顶向前的三角形裂隙，称声门裂，为喉腔最狭窄处。气管上连环状软骨下缘，下端入胸腔；气管由16-20个马蹄形软骨环和弹性结缔组织连接而成，其软骨环缺口处向后，被软组织所封闭，并与食管前壁紧密相贴。气管内衬黏膜。在相当于第五胸椎平面气管隆突处分为左、右主支气管。主支气管结构与气管相似。主支气管向下分为肺叶支气管。成人右主支气管粗短，长约2.5cm，与气管纵轴的延长线呈25°，因而异物易落入右主支气管。左主支气管细而长，长约5cm，与气管呈45°。切入主题！！！插管前气道评估Mallampati气道分级1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖。3级：仅可见软腭。此级病人预示有插管困难。4级：仅可见硬腭。此级插管相当困难，必须采用可视喉镜甚至需要纤维喉镜气管插管前准备一、物品准备：1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）2、气管插管包：气管导管（检查套囊是否完好）、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）10ml注射器（用于套囊充气）、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）牙垫与胶布（用于外固定导管）3、带活瓣的复苏球囊、面罩(须连接好氧气)4、吸引装置及吸痰管（随时可启动）5、必要时插管钳6、心电监护、听诊器7、气管插管知情同意书并签字小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：F=年龄＋18或ID=岁/4＋4.5（F号=ID号×4＋2）二、体位准备及开放气道：1、摆好体位：病人去枕平卧，头部尽量向后伸仰，使三轴线尽量平行重叠，让插管径路接近为一直线。而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。2、开放气道：术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发心搏骤停。三、在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂1、一种用右手拇指将病人下牙唇推开（以免将下唇夹于下牙及喉镜之间致被压伤），然后用拇指及食指将下颌用力提起，这样能使头部向后仰。一种是用右手托住病人的枕部将头向后推动并托起，然后放入喉镜。2、喉镜置入口腔：头部放置妥当后，用右手拇指推下颌齿龈，使口腔张开，术者左手持弯形喉镜(握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。3、以解剖标志为引导深入喉镜：（1）喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。（2）再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。4、上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜(沿45°角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。注意点：1、只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作——（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。2、镜片在推进的过程中，始终要有向上垂直提起的力量，切记不能用病人的门齿做着力点，否则会造成门齿松动或脱落。3、有时镜片推进时未向上提起，或推入太快太深，未见会厌而将整个喉头提起，使镜片直接误入食管。4、有的病人会厌长、宽大、柔软，用喉镜片挑起时较困难，因为会厌下垂遮盖在喉头上，在挑起时会厌不是从镜片上滑掉，就是镜片将会厌推成折叠状，使喉头显露不全或完全不能显露。要先用镜片将下垂的会厌尖端挑起，然后将镜片提起退出稍许，使下垂的会厌被搭在喉镜片一些，再将喉镜推入1-2cm，向上提起，整个声门即可全部显露。此时要把镜片推出少许并提起，将会厌尖端挑起，然后再轻轻进入，声门便能很好地显露出来。四、插入气管导管：1、右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，导管由右侧方进入口腔，不要从喉镜片口插入以妨碍视线，导管接近喉头时将管端移至喉镜的末1/3部再沿喉镜片前进，同时注视导管的前进方向，轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。•注意事项：1、如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态，此时，应将导管的尖端停止在声门口，待声带打开时立即插入。导管的其余部分便很容易顺势滑入。2、如果导管尖端没能对准声门，插向声门的右侧或左侧，会感到有阻力，如再用力推导管，除造成喉部创伤外，还会使插管失败，因此，插管时切忌使用蛮力。3、困难插管时把导管弯成鱼钩状，遇到阻力时左右轻轻旋转导管。喉头高时助手压迫喉结部位，或者轻轻推向一侧，尽量显露声门。当导管尖端一入声门，要立即将管芯拔出，以免影响导管的通气。4、有时遇到病人颈短且脂肪多，下颌的下缘距喉结不到6cm，同时下颌骨较小而弯度大，门齿又向外突出，这些都提示暴露声门和气管插管可能比较困难些。2、待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2-3cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少2cm（相当于胸骨上切迹处）。导管进入的深度，成人:男24cm,女22cm小儿插管深度（cm）=年龄/2＋123、调整好插管深度后，一定要先安置牙垫，再退出镜片。这一细节决不能轻视，如疏忽，在喉镜退出时病人会因反射突然牙关紧闭，咬住导管造成急性窒息，有时甚至咬伤操作者的手指。4、要用听诊器听诊两侧呼吸音（两侧腋中线处），如两侧呼吸音相同，则导管确在总气管内。如只有一侧呼吸音或两侧强弱不等，说明导管插入到一侧支气管，应将导管慢慢退出，直到听到两侧呼吸音相同。如呼吸音不明显可用简易呼吸器加压，胸廓明显的隆起，也可证实插管成功。为确保万无一失，必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：（1）出气法——按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；（2）进气法——挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。（3）呼气末CO2监测注意：有时导管误入食道后，由于人工通气时加压过度，胸部听诊亦听到气流声，容易误以为导管位置正确。病人胃部明显膨胀或怀疑导管位置有误时，宁可拔出导管重新插管，否则一旦加压通气，可导致急性胃扩张，甚至心搏骤停。五、固定与通气1、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：（1）内固定——往套囊内充气5~10ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；（2）外固定——然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。如果在急救或手术过程中滑了出来，处理非常很棘手。2、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确。注意无菌操作。3、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气注意事项：1.注意无菌操作；2.插管前严格检查插管用物是否齐全、实用，特别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气；3.插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停；4.插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰时间不得超过15秒，必要时予吸氧后再次吸引；5.导管留置期间气囊每2-3小时放气1次，每次5-10分钟；6.插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道通畅；7.每次插管操作时间不应超过30秒，45秒是极限。如果30秒内插管未成功，应立即给予100%纯氧，并采用其他通气方式，随后再试；8.拔管前要充分清除上呼吸道分泌物，以纯氧过度通气10分钟，事先放掉气囊中气体；9.拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。理不当，或操作不熟练造成并发症，危害病员健康。急诊抢救中操作细致而轻柔，并发症是可以避免的气管插管常见并发症及其护理一、机械性损伤：1、喉镜使用不当，将病人的口唇压在牙齿与镜片之间，造成下唇伤出血或血肿形成是临床上比较多见。2、用镜喉暴露声门时，未将镜片用力上提，而以病人的门齿当喉镜片的支点，用杠杆的作用力把病人门齿撬掉或造成松动。3、喉镜用力太猛，插入太深，镜片顶端可损伤会厌和声带，造成咽喉壁粘膜出血，喉头水肿，甚至将梨状窝撕裂，使该处的粘膜下层与颈深部肌膜腔和纵隔的组织，三者相通连，引起颈部皮下气肿，严重时会发生呼吸道梗阻，一旦发生此情况要立即用针头在颈部皮下穿刺，吸引减压。4、插管粗暴或在声门暴露不佳的情况下插管，不仅可损伤声带，引起发音嘶哑，如果在此基础上再继发感染，还可形成声带小结或肉芽肿，一般于插管后5－6天开始，症状逐渐加重。如使用较粗导管强行暴力插入声门，不仅可以损伤该区软骨及其骨膜，还会引起杓状软骨脱垂，会使发音声调改变。二、呼气困难：插入的导管太细时，使呼吸阻力增大，尤其是呼气阻力更大，每分钟呼吸通气量，不能随需要加大，增快呼吸频度虽有一定代偿，但是血氧常因而偏低，二氧化碳蓄积的机会增多。因此，插管前导管的选择，不能过细或太粗。三、导管阻塞：1、经口腔插管时，在唇、齿区、舌根处或咽部发生扭曲；如果所用的导管太长，露在口腔外5cm以上，可在衔接管连接处发生扭折；甚至有时因病人气管弯曲或移位，使导管在气管内也发生扭折等都会影响呼吸道通畅。2、气囊充气压力过高，可把导管压瘪，内径减小；套囊的薄膜厚度不匀，充气后薄的部分膨胀过大，可把导管推向一侧，使斜面开口与气管粘膜贴紧不通，亦可越过斜面开口堵住导管顶端。因此，使用前要仔细检查导管和气囊的质量，插入气后应随时检查，若不够通畅，应考虑拔出，更换可靠的导管插入。四、导管插入过深气管导管插入过深会滑入右气管，妨碍左侧肺通气，小儿的气管总长度相对地较短，更容易发生。或插管时为避免导管脱出，插入略偏深些，使导管顶端紧靠隆突，如果病人头部位置或导管稍有移位，导管斜面开口就会出入在支气管内，造成通气量时大时小，阻力时增时减，此时，应立即把导管退少许。五、导管滑脱当固定导管或牙垫用胶布被涎液或分泌物浸湿，失去粘性；病人躁动牙垫被舌舐出；或呼吸机附件太重，把导管和牙垫一并拉出，均可造成导管移位或滑脱，发生急性窒息。因此，插管期间必须经常注意导管和牙垫的固定，及时清除口腔内积液，将呼吸机附件支撑可靠等，均可以避免意外发生。六、气管导管误入食道：不仅导致无通气和氧合，而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有无气体从导管呼出予以判断。七、心血管反应原因：1、插管操作所致的急性缺氧、CO2蓄积。2、咽喉部乃至气管内机械刺激引起的反射性交感---肾上腺系统兴奋。临床表现：心率增快，血压升高，心肌缺血致心梗、心律失常，甚至心跳骤停。谢谢！！乐平市人