白虎汤分析课件.ppt

白虎汤类方的临床应用授课提纲一、组成与方义二、仲景使用白虎汤的经验三、白虎汤的使用禁忌四、仲景关于白虎汤的加减应用五、白虎汤加减衍化思路及后世方例六、临床应用释疑一、组成与方义知母六两生石膏一斤甘草二两粳米六合以水一斗（2000ml），煮米熟，日三服。换算：一次量知母30g石膏83g甘草10g粳米40g辛寒清热代表方。简单方解石膏……辛甘大寒；知母……润－生津液，合用清热而不伤津。粳米，甘草补中气护胃气，防寒凉伤阳。（粳米：旱稻－无利尿作用；大米：水稻－有利尿作用。二者均补中气。俗谚云：吃稻米尿〔念ｓｕī〕多，烧稻米灰多。扩展：几乎所有利尿药都长在水多潮湿地，其不腐烂而能生长，因为有抗水作用，我们用以利尿。）故白虎汤粳米代以稻米，利尿伤津，不宜。二、仲景用白虎汤。三条（176）伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。《桂林古本·伤寒杂病论》为：此表无寒，里有热……。“表无寒”说明无白虎汤禁忌，“里有热”为白虎汤适应症。脉浮，浮主热，里有热鼓动气血，气盛血壅，而浮。－在《伤寒论》中有五处。后世《濒湖脉学》改为洪。白虎汤证邪热炽盛，表里俱热的证治（176）伤寒脉：浮——热盛于表滑——热炽于里病机主证表有热——里热蒸腾于外，恶热汗多里有热——热邪炽于里，烦渴喜冷饮治疗：白虎汤——清热保津（250）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（《伤寒论》中白虎汤证见上述2个脉象。未见《方剂学》所讲的“脉洪大”，此为白虎加人参汤的脉证。）厥－邪热内伏，使阳气内郁造成的，《伤寒论》名之热厥，即先热后厥，见厥而热不退。有发热又四肢厥冷，不能辨其是①热厥②真阳衰微，阴盛格阳，需从病史上辨。从症状上①见舌红口渴苔黄，小便短赤，大便干燥。且“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。”的热邪闭郁与厥成正相关的表现。（儿童见此症多轻，清热多效。成人多感染中毒性休克，应重视。）里热未成实，白虎汤证。成实者：“厥应下之”。参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤，通过清里热，通畅气机，改善机体功能，治疗休克。②见脉微细，但欲寐。（219）三阳合病，腹满，身重难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。＋自汗出，以阳明热症为主。腹满－热邪壅滞阳明经脉，气不利则满，血不利则痛。身重－论中多归于热病，为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞，身重是经脉气机不畅之象，如（6），伤阴热甚者如（219）。后世多归于湿热。“口不仁，面垢”－阳明病邪热充斥内外，面部失于荣养。“谵语”－阳明经上达心，上扰心神。“遗尿”－热盛神昏所致。“发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷”的“额上生汗”为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗：汗出如油，粘而不流，临终者，汗久留不走。里热迫津之汗：濈然汗出，汗如流水不断。用清法＆下法的关键是：全身毒热＋大便情况综合判断。三阳合病，偏重于阳明的白虎汤重证的证治及禁例（219）三阳合病证见腹满——邪热内盛，热壅气滞身重，难转侧——热邪伤津耗气口不仁，面垢——热势上蒸，津液被灼谵语，遗尿——热盛神昏，膀胱失约自汗出——邪重，但津未竭病机：阳明胃热炽盛，无形邪热充斥内外治疗：白虎汤主之——独清阳明里热误治后果（禁治）发汗则谵语（甚）——重伤津液，里热愈炽下之额上生汗——阴竭，阳气上越手足逆冷——阳虚不达四肢使用禁忌使用禁忌：（170）：脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。后世总结“无汗不可用白虎，有汗不可用麻黄。”无汗说明表有寒，白虎易冰覆寒邪。以下四方之间的关系，对发热者怎样把握。麻黄汤大青龙汤麻杏石甘汤白虎汤证候寒邪闭表里热，烦躁邪热壅肺纯表寒表寒里热里热表寒纯里热用药只用麻黄不用石膏麻黄石膏（鸡子大，古为柴鸡子，小于今日鸡蛋）石膏麻黄只用石膏由纯表寒→纯里热过渡的四个阶段如肺炎的演变发热初起－麻黄汤，肺炎早期未实变－大青龙汤→汗出而喘－麻杏石甘汤，白虎汤（报道治疗大叶性肺炎）→承气汤证（有报道）三、仲景用白虎加人参汤白虎汤＋人参。人参－益气生津。〔仲景用的人参，据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良（已绝迹），而今党参为桔梗科。今人参易“上火”。仲景时代的人参主用于生津，介于西洋参，人参之间的药物。气虚应用生晒参。〕共5条原文。（26）（168）（169）（170）（222）伤寒误治伤寒——伤寒表证，法当汗解若吐若下后——吐下伤津，均属误治七八日不解——误治表邪内传，其病不愈诊断：热结在里，表里俱热变证时时恶风——汗多肌疏，微恶风寒大渴，舌上干燥——热盛津伤心烦——热邪上扰，神志不安治疗：白虎加人参汤——清热益气生津阳明里热太盛，津气两伤的证治（169）伤寒主证无大热——表邪内传，外无大热口燥渴——热盛津伤心烦——热扰心神背微恶寒——热炽伤气，汗多窍疏治疗：白虎加人参汤——清热益气生津综合此五条见下面症候1．发热：（168）热结在里（热源在里），表里俱热（弥散周身，充斥内外）。比较大承气，调味承气，小承气汤的发热（参见《伤寒论》类方比较表）。（169）无大热－热郁于里，未结实，心烦（里热甚，热扰心神）。2．汗出：（26）大汗出后。阳明病法（理）多汗。3．脉：（26）脉洪大，似宽阔的河水来势猛，来盛去衰，表示邪盛于顶峰，正气（气阴）已转衰。纠正《方剂学》的误导。4．渴：五条均提到了渴，（26）大烦渴不解；（168）大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。（169）口燥渴。（170）渴欲饮水。（222）渴欲饮水，口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重，热甚伤津，内有所缺，必外有所求－引水自救，而热盛耗气，气不化津，故饮不解渴（饮入之水不能及时化津）。综上，渴，汗，发热，脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。5．其他临床表现：时时恶风，背微恶寒。病机：汗出汗孔开张，不胜风袭；热盛耗气，气不固表。提示正衰的临床特征。禁忌同前白虎汤的无汗不可用。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二三月亦不可服之，与之呕吐腹痛，……得之则腹痛而利，温之当愈。提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。（水果服用的季节性，冬日室温高亦可吃西瓜，冬日若见此症亦可用。）四、白虎汤，白虎加人参汤的现代应用。感染性和传染性疾病。湿热外感，张錫纯用本方＋连翘。中暑，麻疹，痘疹，斑疹之热毒盛者，乙脑等白虎汤加板兰根，大青叶，竹茹。必要时加银翘散。发热重＋芩连清热，再重…白虎汤＋承气汤。肺炎（双球菌感染，耐药不敏感），中毒性肺炎：白虎汤＋犀角（水牛角），生地，丹皮，菖蒲，连翘，也可用于儿童急性支气管肺炎。急性风湿热：白虎汤＋桂枝，苍术，表现在关节痛，心慌心悸的心脏病亦可。疟疾热多寒少：白虎汤＋何人饮（首乌，人参，苡仁米，当归，常山，陈皮，神曲）。化脓性脑膜炎：白虎汤＋公英，地丁。流感：见白虎汤证（高热汗出）白虎汤＋连翘，葛根，桑皮，瓜蒌仁。流行性出血热：白虎汤＋生地，玄参，连翘，板兰根。提示：反对中药过渡提纯，中医研究院－青蒿素抗疟原虫的研究，后抗青蒿素疟原虫的研究；58年痢疾大流行：原三棵针提取的黄连素无效，黄连却有效。－中药提炼太纯，效果反而越差。杂病：糖尿病（多以为辛寒不可轻易用）诊断教研室第一任老师姜幼仁，用白虎加人参汤治胃热津气两伤，服两个月血糖下降至正常。郝用白虎汤类方治糖尿病，神经性多饮多尿症，尿崩症（效差，垂体病变？），高血压。糖尿病可白虎汤＋六味地黄丸，益胃汤，生脉饮－胃热津气两伤，以口渴为主症者。五、竹叶石膏汤白虎汤＋人参汤去知母＋竹叶，半夏，麦冬。清热力白虎加人参汤，养阴和胃作用↑用于热病后期，形气两伤，余热在胃。（397）伤寒解后，虚羸（形伤）少气（气伤），气逆欲吐（余热在胃），不闻荤腥。清余热育气阴，和胃降逆。应用：消渴（中消，渴而能饮），神经性多饮多尿症（竹叶石膏汤去夏＋生地，知母，天花粉，五味子），牙龈肿痛，胃热盛者（除外龋齿，感染，牙周炎）。服药法白虎汤前人多认为有甘寒养胃的作用。但是事实上毕竟寒凉伤正。因此，最好饭后服。症状病症分析壮热，面赤肺胃热盛，循经上面及全身，蒸腾内外大汗，渴喜冷饮，苔黄燥，脉洪数热盛于里，气血涌盛，逼津外泄，热邪伤津心烦无形之热，扰及心神喘气急热邪迫肺白虎汤。（引《温病条辨》“辛凉重剂，非辛凉轻剂、辛凉平剂所能胜任”。）生石膏一两，辛寒入肺胃二经，清热解肌，达热出表。知母五钱，苦寒入肺胃二经，清热养阴。粳米一合，甘草三钱，保养胃气，合石膏又甘寒生津。总之，肺胃同病。加减1．热盛津伤重，加芦根、石斛、银花。2．热津气伤，背微恶寒，加人参。3．肺热壅盛，加杏仁、姜皮、银花、鱼腥草等。注意事项1．生石膏量不可过用，以免伤胃阳，出现食呆，流涎。2．本方证不可用苦寒，因为热炽津伤，非热郁化火，苦燥更伤阴。3．白虎汤禁忌范围之外不可用白虎四禁《温病条辨》：“脉浮弦而细者，不可与也。”阴虚外感，虽热象亦不可用。脉浮——外感，脉弦细——阴血少。“脉沉者，不可与也。”脉沉实有力——阳明腑实，治当攻下，非白虎汤力所能及，故不用。脉沉而无力——肾阳衰微，火不归原，为假热。与白虎汤不同之热，用之更伤其阳气。“不渴者，不可与也”——发热不渴为湿热证或营分证，用白虎汤冰伏湿邪。“汗不出者，不可与也”——汗不出者，属热而汗不出，表寒里热，外感寒邪，内有暑热，用之表闭病深。另津液大伤，无源作汗，养阴生津为主，不单用白虎汤清热生津，若邪热郁闭而无汗，用之汗出里热外达。思考寒之不寒，是无水也。如果用白虎汤之后体温不降，考虑哪几种情况？1表证误用清热药2阴津耗伤，可以采用“以汤沃之”3阴虚阳亢发热，纯属内伤发热。应改用六味地黄丸。治暑之法，首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛是什么意思？甘寒指的是什么？新加香薷饮和霍香正气散分别治疗哪种暑症？白虎汤类方呢？什么叫白虎四大？什么叫白虎四禁？王氏清暑益气汤（《温热经纬》）西洋参三钱（9克），石斛三钱（9克），麦冬二钱（6克），黄连八分（2克），竹叶三钱（9克），荷梗三钱（9克），知母三钱（9克），甘草一钱（3克），粳米三钱（9克），西瓜翠衣四钱（15克）。水煎服。本方既能清解暑热，又能益气生津，用于暑热仍盛，气津两伤之证，是甘寒清暑益气的代表方。方中知母、竹叶、西瓜翠衣、荷梗、黄连清透暑热邪气，西洋参、石斛、麦冬、粳米皆清补之品，益气生津而不碍邪。与白虎加人参汤比较，本方清泄暑热力量稍缓，而益气生津力量较优，可作为暑病“继用甘寒”的代表方。本方在临床使用中当权衡暑热和津气耗伤的轻重而灵活运用。暑热较重者，应加重清透暑热药的用量，或再加石膏、金银花清暑涤热；津气耗伤较重者，应加重益气生津药的力量。医案选讲汪××，男，54岁。患感冒发热。于1971年6月12日入××医院，在治疗中身热逐步上升……曾屡进西药退热剂，旋退旋起，8天后仍继续发烧达38.8℃，6月22日由中医治疗。现症：口渴，汗出，咽微痛，脉象浮大，舌苔薄黄。症状治疗认为温热已入阳明经，内外虽俱大热，但尚在气分，不宜投芩连苦寒之剂，因疏白虎汤加味以治。处方：生石膏60克，知母12克，粳米12克，炙甘草9克，鲜茅根30克(后下)，鲜芦根30克，连翘12克。水煎，米熟汤成，温服。效果下午及夜间连进两剂，热势下降到38℃。23日又按原方续进2剂，热即下降到37.4℃。24日原方石膏量减至45克，进一剂。25日又进一剂，体温已正常，口不渴，舌苔退，唯汗出不止。以王孟英驾轻汤加减予之，随后进补气健脾剂，兼饮食调理，月余而愈。(《岳美中医案集》103页)症状李××，男，62岁，工人，4月6日就诊。素日体弱，4月1日外感头痛发热，无汗，翌日周身壮热，不恶寒，口渴引饮，医治数日不效，乃来诊视。脉来洪数，一息六至而无滑象，沉取不实。壮热口渴，思饮冰水，舌苔黄褐色，口干燥，少津液，大便二日一行，小便赤涩，坐起时稍一费力，即觉气不足用。治疗此证虽属外感，因有伏热，病即发热而渴，但不恶寒，翌日即壮热引饮，延至数日，口干无津，舌苔黄褐。邪热炽盛，已传阳明，乃温病之重症。惟脉虽洪数而无滑象，是其素虚体弱所致。虚中有实，故于邪热炽盛之时，而