病毒性肝炎个案调查表

病毒性肝炎病例个案调查表调查地区：市县（市）镇（乡）病例编号：（疾控填写，与采样登记表一致）联系电话（手机）：宅电：一、基本情况：1.1患者姓名：1.2性别：□①男②女1.3年龄：岁（周岁）或出生日期：_____年____月____日（阳历）1.4职业：□①职员或工人②农民③学生④商人⑤服务业⑥离退休⑦其他1.5现住地址：1.6工作单位：1.7户籍地址：二、发病情况2.1本病首次发病时间：年月日2.2本次发病就诊日期：年月日2.3本次就诊医院名称三、临床资料（填写首次入院检查结果）3.1临床表现①有②无发热□乏力□纳差□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□巩膜黄染□皮肤黄染□尿黄□肝区疼痛□肝肿大□脾肿大□肝区叩击痛□3.2实验室资料3.2.1肝功能：填写“检测值/（正常值范围)”ALT/AST/3.2．2血清学诊断结果：①阳性②阴性③未检测HAV-IgM□HBsAg□HBc-IgM□HBeAg□HBeAb□HBcAb□抗HCV□HEV-IgM□HDV-IgM□3.2.3核酸检测结果：填写病毒载量定量结果或“+”“-”HBVDNAHCVRNA3.3临床分型□①甲型②乙型③丙型④戊型⑤不明确3.4影像学（包括B超、CT、MRI等）或病理诊断□①肝脏炎性病变②肝硬化③肝细胞癌④脂肪肝⑤其他描述四、流行病学资料：（未分型肝炎以下项目均调查）4.1近半年是否接触过肝炎病人□①有②无4.1.1如有，则其临床诊断（可多选）：□□□①甲型②乙型③丙型④丁型⑤戊型⑥不祥4.1.2接触方式（可多选）：□□□①同吃②同住③同工作、学习④其他：____粪-口途径传播的肝炎（甲、戊肝）调查4.2-4.64.2近两个月至15天里不洁或可疑饮食史□①有②无4.2.1如有，食物名称______，4.2.2食用日期：年月日，4.2.3食物来源（或食用地点）_______________________________4.3近两个月有无食用生水□①有②无4.3.1如有，水质为□①自来水②地表水③井水④其他_______4.3.2饮用日期为月日，4.3.3饮水地点_______________________________4.4近两个月有无食用未煮熟的海鲜□①有②无4.4.1如有，海鲜的名称____________________4.4.2食用日期：年月日4.4.3食用地点____________________4.5近两个月有无宰杀生畜□①有②无4.6近两个月有无食用未煮熟的动物内脏□①有②无4.6.1如有，内脏的名称____________________4.6.2食用日期：年月日4.6.3食用地点____________________血源途径传播肝炎（丙、丁、庚）调查4.7-4.134.7有无手术史□①有②无4.7.1如有，手术时间年月4.7.2手术医院____________________4.8有无受输血史□①有②无4.8.1如有，则输血次数：______次4.8.2输血时：年月4.8.3输血医院____________________4.9有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史□①有②无4.9.1治疗时间年月4.9.2治疗医院____________________4.10有无针灸治疗史□①有②无4.10.1治疗时间年月4.10.2治疗医院____________________4.11是否经常去修面、修体毛或刮胡须、修脚□①从不；②偶尔；③经常4.12有无创伤性美容史（纹眉、绣眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）□①有②无4.13据您所知，与您一起居住满3个月的人有无肝炎病毒感染者□①有②无4.13.1如有，则关系为□□□□①父亲②母亲③兄弟姐妹④子女⑤爷爷奶奶五、免疫史5.1是否接种过甲肝疫苗□①有②无5.1.1如有，则接种日期年月，年月5.2是否接种过乙肝疫苗□①有②无5.2.1如有，则接种日期年月，年月，年月调查单位：调查者：调查日期：年月日