中国慢性心衰指南解读

中国慢性心衰指南解读目录心衰概述慢性心衰临床评估慢性HF-REF诊疗慢性HF-PEF诊疗慢性心衰预后评估心衰概述定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，死亡率高心衰概述流行病学调查：病因冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比列下降各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）心衰概述依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。心衰概述心衰概述心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者心衰概述慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估(一）判断心脏病的性质及程度1.病史、症状及体征：心衰患者多因下列3种原因之一就诊：运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态、生命征、体重、颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。一、临床状况评估2．心衰的常规检查:(l)超声心动图(I类，C级):①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心脏结构及功能各指标。③区别舒张功能不全和收缩功能不全（LVEF）。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。一、临床状况评估(2)心电图(I类，C级):可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内运动不同步。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。一、临床状况评估(3)实验室检查:全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等(I类，C级)，应列为常规一、临床状况评估(4)生物学标志物:①血浆利钠肽[BNP、NT-proBNP)]测定(I类，A级):可用于因呼吸困难诊断和鉴别诊断，评估慢性心衰严重程度和预后急性心衰排除：BNP100ng/l，NT-proBNP300ng/l(根据年龄、肾功能分层：50岁450ng/l,50-75岁900ng/l,75岁1800ng/l慢性心衰排除：BNP35ng/l，NT-proBNP125ng/l②心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作进一步的危险分层(I类，A级)。一、临床状况评估(5)X线胸片(IIa类，C级):可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。一、临床状况评估3．心衰的特殊检查:用于部分需要进一步明确病因的患者。(1)心脏核磁共振(CMR)(2)冠状动脉造影(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像(4)负荷超声心动图(5)经食管超声心动图:(6)心肌活检一、临床状况评估(二)判断心衰的程度1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。2、6min步行实验：6min步行距离150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，450m为轻度心衰。一、临床状况评估（三）判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。•颈静脉充盈•下肢水肿一、临床状况评估（四）其他生理功能评价1.有创性血液动力学检查：主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者慢性HF-REF的治疗一、一般治疗（一）去除诱发因素各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常[房颤)、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化。一、一般治疗（二）监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。一、一般治疗（三）调整生活方式1.限钠:对控制NYHAIII-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。一、一般治疗2.限水:严重低钠血症(血钠130mmol/L)患者液体摄入量应2L/d。严重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处3.营养和饮食:宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给于营养支持。4.休息和适度运动:失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。病情改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉废用性萎缩一、一般治疗(四)心理和精神治疗抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。(五)氧气治疗氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。二、药物治疗-利尿剂(一)利尿剂对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险利尿剂过量则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。二、药物治疗-利尿剂1.适应证:有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(I类，C级)。2.应用方法:从小剂量开始，体质量每天减轻0.5-1.0kg为宜。一日症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，每天体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。二、药物治疗-利尿剂二、药物治疗-利尿剂制剂的选择:首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，不推荐很大剂量噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量也无效新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著二、药物治疗-利尿剂3.不良反应:电解质丢失较常见，利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统，故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及β受体阻滞剂联用。二、药物治疗-ACEI(二)ACEIACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。二、药物治疗-ACEI1.适应证:所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰。2.禁忌证:曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女慎用:双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2μmol/L(3mg/dl)，血钾5.5mmol/L，伴症状性低血压(收缩压90mmHg)，左心室流出道梗阻等。二、药物治疗-ACEI二、药物治疗-ACEI4.应用方法:从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高30%，应减量，如仍继续升高，应停用。5.不良反应:常见有两类:(l)与血管紧张素II（AngII）抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾;(2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。二、药物治疗-β受体阻滞剂长期应用(3个月时)可改善心功能，提高LVEF，降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这是由于β受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的“生物学效应”。这种有益的生物学效应与此类药的急性药理作用截然不同病死率相对危险分别降低35%，降低心衰再住院率，显著降低猝死率41%-44%。二、药物治疗-β受体阻滞剂1.适应证:结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用有症状或曾经有症状的NYHAII-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受NYHAIVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用二、药物治疗-β受体阻滞剂起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8(表5)，每隔2-4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。二、药物治疗-β受体阻滞剂二、药物治疗-β受体阻滞剂3.不良反应(1)低血压:一般出现于首剂或加量的24-48h内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用(2)液体潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施(3)心动过缓和房室传导阻滞:如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂(四)醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构独立和叠加于AngII的作用，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益研究证实，螺内酯和依普利酮可使NYHAIII-IV级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂(四)醛固酮受体拮抗剂1.适应证:LVEF≤35%,NYHAII-IV级的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者2.应用方法:从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:依普利酮，初始剂量12.5mg，l次/d，目标剂量25-50mg、1次/d；螺内酯，初始剂量10-20mg，