外科感染课件

外科感染(surgicalinfection)北京市昌平区华一医院外一科李克亮1教学大纲要求掌握外科感染的定义特点和分类疖、痈、丹毒、急性蜂窝织炎和淋巴结炎的临床表现和治疗脓肿的诊断和治疗原则甲沟炎、化脓性指头炎的病因、临床表现和治疗破伤风的病因、病理生理临床表现预防和治疗熟悉外科感染的临床表现、诊断和治疗原则病因和病理生理急性化脓性腱鞘炎和手掌部间隙感染的解剖、病理概要、病因、临床表现和治疗败血症、脓血症的病因、病理生理、临床表现、诊断、预防治疗了解外科感染的病因病理生理和病程演变软组织急性化脓性感染常见类型手的解剖特点和手感染的特殊性2外科感染发生在创伤或手术后需要外科治疗分类特异性感染非特异性感染疖、痈、丹毒、蜂窝织炎结核、破伤风、气性坏疽急性感染慢性感染分类其它分类原发性感染继发性感染混合感染二重感染条件性感染医院内感染第一节概论亚急性感染（3周之内）（超过两月）3化脓性感染的病理生理病原菌侵入激活防御系统被机体清除局部炎性反应充血水肿局限化吸收局部血运障碍组织坏死脓肿形成感染扩散4外科感染演变过程的影响因素致病菌的毒力、数量、繁殖速度局部组织的抵抗力机体的抵抗力治疗的时机和效果5化脓性感染的临床表现红6疖一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染汗腺皮质腺毛囊皮下组织真皮层表皮层致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌第二节软组织急性化脓性感染7痈多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性炎症8急性蜂窝织炎发生于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织急性弥漫性化脓性感染9丹毒皮肤网状淋巴管的急性炎症特征局部：片状、边缘清晰、略隆起、向四周蔓延快、颜色鲜红指压色退、烧灼样痛、附近淋巴结肿大、很少有化脓和组织坏死全身：常有畏寒、发热、头痛治疗磺胺、青霉素，硫酸镁外敷101112急性淋巴管炎常发生于肢体深部和浅部管状淋巴管急性淋巴结炎局部淋巴结肿大压痛、可有全身症状特征与肢体纵轴平行的“红线”向近心端蔓延触之有“绳索”感和压痛远端常有创口或感染灶13脓肿局限性脓液积聚有完整脓壁特征局部和全身炎症性反应有波动感超声检查有不均匀液性回声穿刺可抽出脓汁治疗原则切开引流！141516第三节手部急性化脓性感染—了解手的解剖特点与感染的特殊性手部腱鞘、滑囊与筋膜相互沟通，感染易于扩散。掌面皮下有与皮肤垂直的纤维束将皮下组织分隔成坚韧的密闭小腔。手背的皮下组织较疏松淋巴引流丰富，掌面的感染可导致手背的肿胀和淋巴管炎。手部感染时组织内张力大疼痛明显。掌面皮肤厚、角化明显。17手的解剖18甲沟炎19脓毒症（sepsis）菌血症（bacteremia）全身性炎症反应综合征（SIRS）多器官功能不全综合征（MODS）第四节全身性外科感染因炎症介质失控，互相介导发生的级联或网络反应，可有脏器受损。严重者可致感染性休克感染因素非感染因素无菌性炎症创伤20菌血症细菌在血循环中短暂滞留后迅速被清除特点：一过性症状，全身反应轻微。毒血症仅毒素入血、血循环中无细菌特点：全身反应重，血液菌培养阴性。败血症致病菌在血循环中持续存在迅速繁殖并产生大量毒素特点：血液菌培养阳性，全身反应重。脓血症局部细菌栓子间歇入血引起转移性脓肿特点：阵发性症状，转移性脓肿。Bacteremia（菌血症）Sepsis（脓毒症）全身性外科感染的概念更新21临床表现病情病程：起病急，病情重，进展迅速代谢失调：高热达40-410C，大量出汗中枢神经：头痛、头晕、神志淡漠、烦躁、谵妄或昏迷消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻血液系统：WBC明显增高、核左移、有中毒颗粒、贫血生命体征：脉搏细速、呼吸急促或困难、血压下降器官损害：多器官功能障碍22革兰氏染色阳性球菌主要为金黄色葡萄球菌，常继发于疖、痈、蜂窝织炎，起病无寒战，外毒素可引起周围血管麻痹、扩张故面色潮红、四肢温暖，血压下降缓慢，晚期出现休克，也称“暖休克”。可出现转移性脓肿。革兰氏染色阴性杆菌主要为大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌引起，多继发于胆道、泌尿系和肠道感染。初起常有寒战，产生的内毒素可引起毛细血管扩张，微循环瘀滞，故四肢厥冷、紫绀，休克发生早。真菌主要为白色念珠菌，常继发于大量使用广谱抗生素之后，与革兰氏阴性杆菌败血症的临床表现相似。确定诊断应根据脓汁和血液的菌培养结果而定无芽胞厌氧菌常见为拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌。因在普通细菌培养无法检出，故易被忽略。23外科真菌感染的诊断和治疗要点真菌感染一般为条件致病菌所致，故常继发于广谱抗生素长期使用之后或在免疫抑制状态时出现。真菌感染的早期，血液和组织中菌培养的阳性率低，不易早期诊断。对可疑病例，反复采集体液和组织样本查找真菌是确定诊断的关键。对可疑病例及时进行经验性治疗，可收到良好效果。24特异性感染破伤风破伤风杆菌的特性有芽孢保护不易被杀灭只经伤口侵入机体外毒素是主要致病物质厌氧破伤风杆菌侵入伤口生长繁殖、产生毒素导致急性特异性感染25外毒素的种类局部组织坏死心肌损害干扰抑制性神经递质的释放，导致运动神经和交感神经系统的兴奋性增高。溶血毒素痉挛毒素临床表现外伤史潜伏期前驱症状阵发性痉挛体表开放性损伤（越接近末梢预后越好）多为6-10天（时间越长预后越好）乏力、头晕头痛、烦躁不安、打呵欠、咬肌紧张酸胀感。咬肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌、膈肌和肋间肌（间隔时间越长预后越好）26预防治疗自动免疫：注射破伤风类毒素伤口处理：彻底清创、3%过氧化氢反复冲洗被动免疫：注射破伤风抗毒素（TAT1,500IU)并发症窒息、肺感染、酸中毒、循环衰竭鉴别诊断化脓性脑膜炎（无阵发性痉挛、有喷射性呕吐、脑脊液白细胞增多、压力增加）狂犬病（疯狗咬伤史、以吞咽肌抽出为主、不能吞咽、大量流口水）注射人体破伤风免疫球蛋白27发病后的治疗措施消除毒素来源对伤口未愈合者再次清创中和游离毒素TAT20,000-50,000IU5%Glucose1000ml首日ivgttTAT10,000–20,000IUim5天或注射人体破伤风免疫球蛋白3,000-6,000U控制解除痉挛镇静剂：解痉剂：肌松药（在气管切开或呼吸机控制时）安定5-10mgq6him巴比妥钠0.1-0.2g水合氯醛20-40ml氯丙嗪50-100mg防治并发症抗感染（甲硝唑、青霉素）纠正电解质紊乱和酸中毒营养支持28气性坏疽梭状芽孢杆菌引起的急性特异性感染致病菌特点革兰氏阳性厌氧杆菌有氧情况下不能生长使组织坏死产生气体在局部繁殖分解组织毒素入血引起毒血症病理生理伤口内病原菌繁殖外毒素胶原酶透明质酸酶溶纤维酶毒血症组织坏死溶血、休克肾功障碍迅速扩散29临床表现潜伏期（常在4日以内）胀裂样剧痛局部肿胀明显肌肉坏死显著皮下气肿（捻发音）皮肤表面水泡稀薄恶臭的血性渗出液由苍白逐渐转为紫黑全身中毒症状诊断伤口周围皮肤有捻发音渗出物涂片检查G+杆菌X线检查肌群间有气体鉴别诊断芽孢菌性蜂窝织炎厌阳性链球菌性蜂窝织炎大肠杆菌性蜂窝织炎30预防措施伤后6小时之内彻底清创过氧化氢或高锰酸钾溶液反复冲洗隔离病人、所有物品高压灭菌使用青霉素和四环素族抗生素治疗在抗休克的同时紧急手术处理！！！术前使用青霉素200万单位和四环素0.5g术中不用止血带在病变区做广泛多处切开、清除失活组织切口敞开、氧化剂反复冲洗权衡病情果断截肢31高压氧疗法3个大气压纯氧2小时/每次第1日3次间隔6-8小时第2日2次间隔10-12小时第3日2次间隔10-12小时抗生素大剂量使用青霉素和四环素青霉素过敏者可改用红霉素全身支持疗法多次少量输血纠正水盐平衡给予营养支持32外科感染的治疗33外科抗菌药物的应用预防用药治疗用药无菌和准无菌手术体表创伤清创术后脓肿切开引流术后用药原则廉价、减量、短程外科感染的保守治疗有菌手术的术前术后腹部手术的肠道准备术后并发感染的治疗用药原则早期、准确、足量、快速34第十四章创伤和战伤分类：按致伤因素分类按受伤部位分类按伤后皮肤完整性分类诊断应包括上面三个因素35详细了解受伤当时的情况（例如：坠落时着地的部位、被撞击的部位、致伤物的种类和大小、伤前情况等）判断伤势的严重程度采取最恰当、有效的急救措施36急性创伤病人的处理顺序当每个多发伤伤员到达急诊室后，首先必须考虑各部位损伤的处理顺序，并且能够按这一经过深思熟虑形成的顺序开始有步骤地诊断和治疗。解除窒息控制出血封闭开放性或塌陷性胸壁伤抗休克固定骨折迅速全面检查伤员已发现其他创伤对伤员作连续动态观察3738