如何做好护理查房和病例讨论

如何做好护理查房和病例讨论LOREMIPSUMDOLORLOREM目的科室新进低年资护士较多，从来没有牵头参与过科室的护理查房和病例讨论，以前在学校也没有系统的学习这方面的知识，所以不知道如何进行护理查房和病例讨论。其次科室高年资老师在进行护理查房或病例讨论时或多或少也存在一些格式上或者内容上的瑕疵。所以借此次讲课的机会，与各位老师一起探讨一下我们在进行护理查房及病例讨论时自身所存在的不足在哪里，方便在以后的学习中有所进步和提高。Loremipsum01目的Loremipsum02分类Loremipsum03方法Loremipsum04记录格式护理查房及病例讨论概念01及时解决病人的诊断、治疗、护理02进行医疗、护理、管理等工作的检查03对各类人员进行临床教学护理查房目的护理查房分类根据需要学习的内容，可以把查房分为三种：1、管理查房：重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况中存在的问题及改进措施等。2、业务查房：针对科室人员培养计划与工作需求，选择与提高业务能力相关的内容，由上级护师、护理专家等在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、通过本人对病人的查体、与患者及家属的交流，在全面掌握病人资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理措施进行分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果的落实情况，以保证病人护理安全、改进、提升护理质量的过程。3、教学查房：教学查房的内容包括两种，一是对学生进行临床病例教学；二是针对临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价的查房，也有人把这部分归为教学管理查房。护理查房的方法1、准备阶段1.1病例的选择（查房主题的确定）病例的选择与查房目的有关，每月一次的业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例（如专科疾病、多发病、常见病等）或特殊个案及开展的新业务、新技术等。1.2主持人与查房负责人查房根据参加对象不同，可以由护士长或责任组长等主持，负责人为负责本次查房内容的护士，一般为在该内容方面能力较强的护士负责。2、查房程序2.1主持人说明查房目的2.2由查房负责人进行病史汇报2.3查房负责人进行护理查体，包括向患者及家属进行沟通交流，对典型体征和临床表现介绍大家观察认识。2.4然后由查房负责人系统讲解病因、临床表现、治疗原则，按护理程序将护理诊断相关因素、预期目标、护理措施落实情况一一讲述，并在查房中随时提高护士应用护理措施，解决护理问题的实际操作能力。2.5参加查房的人员可针对查房内容对护理问题和措施提问，或提出自己的见解。2.6最后由主持人结合本专业特点，护理新进展进行分析总结。01眉栏：病人姓名、床号、年龄、病例号、诊断、病例属性、主持人、查房负责人、查房日期、参加人员、记录人员等02查房内容：病史与查体情况、护理计划、提问与补充意见等03总结与评价护理查房记录格式01解决护理中的疑点、难点问题02总结经验、发现不足，以达到不断提高、不断进步的目的护理病历讨论目的020301科内大科内院内按病例讨论的级别来分病例讨论的组织方法1、准备阶段1.1病例选择（讨论主题的确定）：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。1.2主持人与参加人员：护理病例讨论一般要求主持人在专业方面具有较高的造诣，具有高级技术职称或者是部门负责人，如护士长等。参加人员：根据讨论目的要求相关专业人员，如其他护理专家、相关专业的医生、科室主任、行政后勤等部门的相关人员等，除邀请的专业人员外，还包括科室护士等可以参加的人员。1.3记录人员：一般选熟悉讨论病例情况的责任护士或专业组长进行记录。1.4申请：由专业组长或护士长提出讨论申请，获取上级领导的同意并给以相应的支持。1.5准备：由讨论申请人负责讨论病例相关资料的收集、提出问题等准备工作。病例讨论的组织方法2、组织程序：2.1申请人进行病史汇报2.2主持人提出需要讨论与解决的问题（必要时对病例的其他资料进行补充）2.3记录：记录的内容包括讨论意见、诊断及下一步护理计划及护理措施2.4参加病例讨论的专家及上级领导对讨论病例的情况进行询问，针对问题提出自己的意见，并进行讨论与补充。2.5主持人进行讨论意见的总结并对受邀专家及领导表示感谢。01眉栏02讨论的中心问题03专家对问题的讨论意见、结论、护理诊断与进一步的护理措施等（三）、记录格式存在的问题1、护理主题不突出⑴护理过程混同于医疗过程：医疗过程以医治疾病为目标，而护理过程则是以满足病人全面需要为目标，各自有着不同的侧重点。在某些护理查房过程中，只是侧重于介绍病人的现病史、发病机制、临床表现、治疗原则及观察治疗后病人体征及症状变化，将护理过程混同于医疗过程，而对护理需要解决的问题、护理计划的制订、护理措施的实施以及观察病人体征及护理需要的情况下予拟定，以致护理查房往往达不到效果，只是流于形式。⑵护理查房与业务学习相混淆：在某些护理查房中，较多的是讨论疾病的护理，存在着只见疾病不见人的做法，将某种疾病的病因病理作为讨论的问题，这种形式的护理查房重知识的传授而轻能力培养。存在的问题2、护理程序运用不当⑴护理诊断与医疗诊断不分，护理诊断是对病人现存的或潜在的健康问题及其生命过程的反应的一种临床判断。而医疗诊断的重点在疾病本质的判断上，由于概念的混淆以致没有明确的护理诊断，也就无法确定合理的护理措施。⑵在制订护理计划时不是以病人为中心，而是在护士本人主观臆想推断下制订出护理计划，忽视人的整体性，没有从生理、心理、社会、精神方面综合评估本人的健康问题。⑶护理措施拟定不具体，说空话，纸上谈兵，使人感觉护理措施未落到实处⑷对护理评估评价重视不够，对于已解决的问题不能及时做出评价，对新产生的问题不能及时制订，不是动态地发展地看待整个护理程序，并且对于未达到预期目的的护理问题不作原因分析，采取新的措施，使得护理查房达不到满意的效果。存在的问题3、主持者的能力影响查房质量由于护士资历、业务水平及组织能力的不同，以致护理查房质量高低不一，个别护理查房流于形式。在护理查房中护士要面对病人、家属及护理人员，在其中承担着组织者、教育者、治疗者及咨询者的角色，所以护士不仅要具有较高的业务水平、较强的组织能力及语言表达能力，还要不断学习理论知识、了解学科新动态和新观点，并将其运用于临床护理实践中，提高护理查房质量。存在的问题4、上层机构缺乏系统的质量监控及评价标准如护理主管部门或护理部没有对护理查房进行质量监控，缺乏统一的评价标准，使部分护理查房达不到满意的效果。因此对护理查房的形式、内容、质量的评价应该有一个适当的标准。解决方法一、严格按照要求准备课件PPT和Word文档各一份。字体采用宋体，标题字体三号字，正文小四号字，首行缩进2字符，1.5倍行距。提前完成初稿，然后提交负责指导的高年资老师进行修改和补充。解决方法二、重视病例的选择护理查房意义的大小与病例的选择密切相关。如果选择一位极普通而病情较轻的病员为查房对象，如1+1=2，这样的病例其疾病特点、护理要点、护理措施比较简单，不用大脑过多思考便可得知。如此护理查房只会是投劳无益、流于形式而已。只有选择一些病情复杂的疑难重症病例作为护理查房的对象，了解该病人有哪些护理问题？针对护理问题应该采取哪些切实可行的护理措施，以提高护理质量、预防并发症？这样才会在有益于病人的同时提高护理人员专业水平，从而体现出护理查房的价值所在。解决方法三、明确查房目的通过查房形式深入系统的了解所选病例病因、诱因、病理生理特点、临床表现、治疗原则、护理要点等。充分结合实际情况分析出现存的护理问题，分清主次问题及潜在问题。根据问题探索解决方法和措施，从而完善和改进护理计划，预防并发症，提高护理质量。解决方法四、PBL教学法在护理查房中的应用以问题为导向的教学法（Problem-basedlearning,PBL）被认为是一种较好促进学生评判性思维能力的教学方法，要求学生在原有知识和经验基础上进行分析、推理、归纳、演绎等，能发展学生有效地解决问题技能和高级思维能力，确保其在将来工作和学习中能够解决实际问题。PBL的学习方法应用于护理教学上有两种模式。一种是用PBL重组整体护理课程，另一种是应用某一具体学科上，比如护理查房引入PBL的临床护理教学方法，可以评估其对护士评判性思维的影响。PBL护理查房步骤：①设计情境，提出护理查房问题，确定查房目的。设计情境与护理工作密切相关的问题，问题有一定的难度，足以综合原有知识；②参与护理查房的护士以问题为基准的学习方法，即对所提出或呈现的问题情境进行分析，小组成员进行分工，各自收集和整理资料；③组织小组成员分析资料并结合问题进行讨论，达到解决护理问题的目标；④小组之间的相互交流、汇报结果，最终形成解决护理问题的方案；⑤总结学习经验，综合分析反馈整个护理查房的过程，并评价学习的结果。组长：督促小组成员按时完成任务，负责整个小组的工作其他小组成员为组员，参与收集资料及讨论。组员轮流的担任不同角色。陈述员：负责总结讨论结果、多媒体制作，并把小组的主要发现、认识、结果传达给大家秘书：负责记录每个小组成员关于问题的解决方法和结论并记录以病区全体护士为整体，然后分组，一般以5-8人为宜PBL注重主持查房者与参与的成员互动与交流。对参与护理查房的护士有6个要求：①主动收集资料和积极参与讨论；②用评判性的思维去分析护理问题及文献资料；③主动发表对问题的看法并接受他人意见；④反思个人对护理问题的处理方式；⑤保持开放的思维，接受自己在认识上的不足并改进；⑥与同事分享及讨论所学到的知识解决方法三、医生参与护理查房医生参与护理查房扩大了患者资料来源，为制订正确的护理计划奠定基础。通过查房，医生护士相交流，使知识相互渗透，拓宽了护理人员的知识面，提升了专科理论水平、专科护理质量，提高了护理人员调查、分析及综合判断的能力，促进新技术、新方法的临床应用和科研工作的开展，提高了护理业务水平，密切了医护合作，加强了护患沟通，对护理查房中所遇到的困难和问题，积极作出回应。同时不断纠正医护合作中的偏差与不足，使患者得到更加完善的治疗和护理。总结护理查房是护理工作中必不可少的活动，护理查房的开展不但提高了护理质量，促进了各层次护士的业务学习同时还利于检查、发现护理计划中的各种问题。因此开展好护理查房至关重要，临床应根据查房所要达到的具体目的，选择合适的查房形式。护理人员要加强理论学习，提高业务水平，多学习有关护理查房的知识，以问题为基础，以护理程序为框架，抓住每一个环节。查房前要有计划、有准备、有标准、目的明确、重点突出，达到提高护理查房质量的目的。谢谢大家！