慢性病患者随访服务记录表2

慢性病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降10头痛头晕11恶心呕吐12眼花耳鸣13呼吸困难14心悸胸闷15鼻衄出血不止□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数////心率足背动脉搏动*1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）*////摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值*mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性高血压□糖尿病□1规律2间断3不服药高血压□糖尿病□1规律2间断3不服药高血压□糖尿病□1规律2间断3不服药高血压□糖尿病□1规律2间断3不服药药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应*1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类高血压□糖尿病□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症高血压□糖尿病□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症高血压□糖尿病□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症高血压□糖尿病□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名（*糖尿病患者必填项目，但糖化血红蛋白项以及高血压患者可以不填。）