中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)

高血脂高血糖高血压肥胖中国高尿酸血症和痛风诊疗指南（2019）高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420umol/L，称之为高尿酸血症。血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸+痛风高尿酸血症与痛风是一个连续慢性的病理生理过程，其临床表型具有显著的异质性。高尿酸血症患病率为13.3%，痛风为1.1%，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。1.85亿高尿酸血症目录Content3条总则是所有患者都应遵守的治疗原则10条推荐意见是针对特定目标人群和临床情况的建议GRADE分级总则总则1：健康生活方式总则2：终生控制尿酸总则3：定期监测靶器官总则1建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式:包括控制体重、规律运动；限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；不推荐也不限制豆制品(如豆腐)的摄入。痛风是生活方式相关疾病总则2建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围；血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生、发展的根本原因。大部分患者需终生服用降尿酸药物部分患者，若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据，可尝试停药终生尿酸目标260～420mmol/L总则3应告知所有患者高尿酸血症和痛风是一种慢性、全身性疾病，可导致多个靶器官的损伤，可能影响预期寿命，应定期监测靶器官损害并及时处理相关合并症。定期筛查与监测靶器官损害高尿酸血症痛风肾结石糖尿病心脑血管病慢性肾病推荐意见1、痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型。3、痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标。4、高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择。2、无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标。5、高尿酸血症与痛风患者碱化尿液的方法和控制目标。推荐意见6、痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗。8、难治性痛风的定义和治疗原则。9、高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择。7、痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施。10、高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择。推荐意见•痛风的诊断推荐采用2015年ACR/EULAR的分类标准(1B)；•无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的诊断依据(2C)；•建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据24h尿尿酸排泄量(UUE)和肾脏尿酸排泄分数(FEUA)进行高尿酸血症的临床分型(2B)。问题1：痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型。必要条件•将“至少发生1次关节肿胀、疼痛或触痛”作为诊断流程准入的必要条件。充分条件•将“在关节或滑膜液中发现尿酸钠结晶，或出现痛风石”作为确诊的充分条件。•若不符合此项充分条件，则依据症状、体征、实验室及影像学检查结果累计赋分，≥８分可临床诊断痛风。新版痛风分类标准2015高尿酸血症的分型01肾脏排泄不良型02肾脏负荷过多型03混合型04其它型UUE≤600且FEUA＜5.5%UUE＞600且FEUA≥5.5%UUE＞600且FEUA＜5.5%UUE≤600且FEUA≥5.5%推荐意见•血尿酸水平≥540umol/L(2B)或血尿酸水平≥480umol/L且有下列合并症之一:高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)(2B)。•无合并症者，建议血尿酸控制在＜420umol/L；伴合并症时，建议控制在＜360umol/L(2C)。问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标。推荐意见•痛风患者建议血尿酸≥480umol/L时开始降尿酸药物治疗(2C)；•血尿酸≥420且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁(2B)；问题3：痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标。推荐意见•建议痛风急性发作完全缓解后2～4周开始降尿酸药物治疗；正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物(2B)。•建议痛风患者控制血尿酸＜360umol/L，合并上述情况之一时，控制血尿酸水平＜300umol/L(2B)，不建议将血尿酸长期控制在＜180umol/L(2B)。问题3：痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标。降尿酸治疗时机及目标无症状高尿酸血症痛风患者治疗时机≥540≥480伴合并症≥480≥420伴合并症控制目标＜420＜360＜360＜300建议痛风急性发作完全缓解后2～4周开始降尿酸药物治疗，已使用者不停药不宜长期控制在180以下推荐意见•选药时应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。•推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药；•推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药；•单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物；•不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(1C)。问题4：高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择。降尿酸药物特点别嘌醇：关注超敏反应，根据肾功能调整剂量非布司他：尤其适用于慢性肾衰，注意心血管事件。降苯溴马隆：注意大量饮水、碱化尿液、测肝功能肾结石高危风险不推荐使用。慢性肝病谨慎使用。排黄嘌呤氧化酶抑制剂非布司他20mg/d，最大80mg/d；苯溴马隆25mg/d，最大100mg/d推荐意见•建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿PH值＜6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿PH值(2C)，可用简易尿PH仪自行监测(2C)。•PH值＜6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿PH值维持在6.2～6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解(2C)。问题5：高尿酸血症与痛风患者碱化尿液的方法和控制目标。碱化尿液方法及目标碳酸氢钠枸橼酸制剂最佳晨尿PH值晨尿PH＜66.2～6.9PH＞7低PH尿是尿酸性肾结石形成的重要原因苯溴马隆可导致尿尿酸浓度明显升高增加了钙盐结石的发生率推荐意见•痛风急性发作期，推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAID(足量、短疗程)，对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素(1B)；•有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性环氧化酶２(COX-2)抑制剂(2B)；问题6：痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗。推荐意见•痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，建议首选全身糖皮质激素治疗(2B)；•疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥７分，或≥２个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，建议两种抗炎镇痛药物联合治疗如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用(2C)。问题6：痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗。痛风急性发作期的治疗小剂量秋水仙碱：有效且不良反应明显减少，尽早使用。首剂1mg，1h后追加0.5mg，12h后改为0.5mg，1～2次/d。NSAID：一线用药，建议早期足量服用。依托考昔与吲哚美辛和双氯芬酸疗效相当，建议优先考虑塞来昔布与阿司匹林联用。糖皮质激素效果与NSAID相似，但能更好缓解关节活动痛，建议口服强的松0.5mg/(kg·d)，3～5d停药，其他激素按照等效抗炎剂量交换对于严重的急性痛风发作(疼痛VAS≥７)、多关节炎或累及≥２个大关节者，建议使用２种或以上镇痛药治疗，但不建议口服NSAID和全身糖皮质激素联用。推荐意见•痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量(0.5～1mg/d)秋水仙碱预防痛风发作，至少维持３～６个月(1A)；对于肾功能不全患者，建议根据eGFR调整秋水仙碱用量(2B)；•不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量NSAID(不超过常规剂量的50%)或糖皮质激素(强的松≤10mg/d)预防发作，至少维持３～６个月(2B)；•建议小剂量起始降尿酸药物，缓慢加量以避免或减少痛风发作(2B)。问题７：痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施。降尿酸初期预防痛风长期降尿酸治疗是根治痛风的关键。都要维持3～6个月。由于痛风石或尿酸盐结晶溶解，导致痛风反复发作。小剂量秋水仙碱(0.5～1mg/d)，至少维持3～6个月。eGFR35～59，最大用量0.5mg/d；eGFR10～34，最大用量0.5mg/d，隔日1次；eGFR＜10，禁用。对秋水仙碱不耐受的患者，推荐使用小剂量NSAID(不超过常规剂量的50%)作为预防痛风发作的二线药物。萘普生250mgbid、消炎痛50mgbid对于秋水仙碱和NSAID不耐受或存在禁忌的患者，如慢性肾功能不全，推荐使用小剂量糖皮质激素(强的松≤10mg/d)作为预防痛风发作用药。推荐意见•难治性痛风是指具备以下三条中至少一条：(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360umol/L；(2)规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；(3)存在多发性和(或)进展性痛风石(2C)。问题8：难治性痛风的定义和治疗原则。推荐意见•治疗方面建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风的降尿酸治疗(2B)；•疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，可考虑使用白细胞介素1(IL-1)或肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂(2C)；•如痛风石出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗(2C)。问题８：难治性痛风的定义和治疗原则。国内未上市推荐意见•高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病患者推荐根据慢性肾脏疾病分期，个体化选择降尿酸药物及剂量(1C)；•建议eGFR＜30时，降尿酸药物优先考虑非布司他(2C)。问题９：高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择。当合并慢性肾脏疾病时全部经肾脏代谢eGFR≥60起始剂量100mg/d最大剂量800mg/deGFR15～59起始剂量50mg/d最大剂量200mg/deGFR＜15禁用别嘌醇主要在肝脏代谢降尿酸效果及肾脏的保护作用更佳eGFR＜30起始剂量20mg/d最大剂量40mg/d非布司他主要经胆道排泄eGFR＞30不受影响eGFR＜30不推荐使用肾结石，慢性肝病慎用苯溴马隆推荐意见•高尿酸血症与痛风患者合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和(或)钙通道阻滞剂(2C)，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗(1C)；•合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特；•合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙(2B)；•合并糖尿病时，建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物次选不升高血尿酸的药物(2C)。问题10：高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择。有合并症时的药物选择氯沙坦氨氯地平西尼地平非诺贝特阿托伐他汀钙二甲双胍α-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂胰岛素增敏剂糖尿病胰岛素不宜高血脂高血糖高血压肥胖