脱证

急危重症脱证湖北中医药大学第一临床学院湖北省中医院卓勤急危重症—脱证1．脱证定义：突然汗出（大汗淋漓）、目合口开、大小便自遗（失禁），甚则神昏为主要表现。3．西医学认识：休克2．病机：邪毒侵（qin）扰、脏腑败伤、气血受损、阴阳互不维系。4.休克：各种原因引起的急性循环功能不全的综合征。主要病理生理改变是全身组织、器官，尤其是生命重要器官的微循环灌注不足，使组织代谢发生障碍和细胞遭受损伤。急危重症—脱证主要临床表现：①面色苍白、肢端紫绀、皮肤湿冷；②脉搏细而弱、Bp下降（SBp80mmHg）；③尿量减少；④烦躁不安、反应迟钝、神志模糊，甚至昏迷而死亡。休克分类分类：①心源性休克②低血容量性休克：大出血、失水（呕吐、腹泻等）③中毒性（感染）休克④过敏性休克⑤神经源性休克：如外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉等。休克分类心源性休克：由各种心脏病变，使心肌收缩功能急剧减退或舒张期充盈不足而造成心输出量急剧减少所致；或各种原因所致的心脏泵（beng）血功能障碍为特征的急性组织灌注不足而引起的临床综合征。常见于急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞、急性肺动脉栓塞、严重心律失常、心瓣膜口阻塞（如沾液瘤）或关闭不全（如乳头肌或腱索断裂）。狭义上心源性休克指的是发生于急性心肌梗死泵衰竭的严重阶段。休克分类低血容量性休克：由大量失血（内出血或外出血）、失水（呕吐=腹泻等）、严重创伤或灼（zhuo）伤等引起。消化性溃疡、食道静脉曲张或主动脉瘤破裂。出血可为显性(如呕吐或黑粪)、或隐性(如异位妊娠破裂)。大量血液、血浆、水分的丢失可使血容量突然减少30-40%以上，因而回心血量减少，心输出量随之急剧减少。休克分类中毒性（感染）休克：由G－杆菌（如大肠杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等）感染所产生的内毒素或由G+杆菌（如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌等）感染所产生的外毒素引起的休克最常见。临床上见于结核性脑膜脑炎（脊髓）、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、大叶性肺炎、败血症等。休克分类过敏性休克：病人对某些药物（PG）或生物制品产生速发型过敏反应而引起。过敏反应中外来的抗原物质作用于人体产生相应的抗体。抗原抗体作用后在致敏细胞释出血清素、组织胺、缓激肽等物质，使周围血管扩张，毛细血管床扩大血容量不足，再加上血浆渗出，血压下降而发生休克。由于常伴发喉头水肿及支气管痉挛，使胸内压力增高，因而回心血量减少，心输出量也减少，进一步促进休克的发生。休克分类神经源性休克：见于外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉等。由于神经作用，使周围血管扩张，有效血容量相对不足而引起。休克分类其他分类：低血容量性休克：血容量减少导致静脉回流不足，心输出量下降，血压下降，由于减压反射受抑制，交感神经兴奋，外周血管收缩，组织灌流量进一步减少。血管源性休克休克：过敏性休克、感染性休克、神经源性休克。由于组织长期缺血、缺氧、酸中毒和组胺及一氧化氮等活性物质的释放，造成血管张力低下，加上白细胞、血小板在微静脉端黏附，造成微循环血液瘀滞，毛细血管开放数增加，导致有效循环血量锐减。心源性休克：发病中心环节时心输出量迅速降低，血压可显著下降。（低动力型休克）休克发病机理休克发病机理：有效血循环量↓。正常有效血循环量由：血液容量、血管床容积、心输出量作成。（或正常时保证微循环有效灌注的基础因素包括三方面：足够的循环血量、正常的血管容量、正常的心泵功能）。周围循环阻力改变。交感神经兴奋，HR↑，小A和前毛细血管收缩，周围阻力增加，有效血循环量下降休克发病机理微循环变化的三期：①细小血管收缩（痉挛）期②血管床容积扩大期（扩张期）③DIC（播散性血管内凝血）病理生理病理生理：重要器官→微循环灌注不良→DIC。常先有功能上的改变而后有结构上的变化。1.肾脏：缺血→肾素分泌↑→RAS（肾素-血管紧张素-醛固酮）系统被激活→肾小A收缩痉挛→肾小球滤过率减少而表现少尿。进一步发展为无尿和尿毒症。2.心脏：冠状A灌注不足→心肌缺血缺氧等发生心衰。3.肺：肺毛细血管（尤其是细小静脉）收缩，微循环血栓形成等，使肺组织发生充血、出血、肺不张及肺间质或肺泡水肿，从而产生休克肺。4.脑：脑血流量↓→脑组织缺血缺氧→脑功能障碍→烦躁不安、神智淡漠、谵妄，甚至昏迷。5.肝：缺血、缺氧使肝细胞坏死→肝功能不全发生肝昏。二.诊断与鉴别诊断诊断要点1.起病急骤2.久病体虚、亡血脱液、暴吐暴泻、热毒内陷、严重烧伤者↓↓↓↓冠心病心绞痛上消化道出血食物中毒严重感染突发心梗中暑、产后中毒性痢疾3.症状：①神志:淡漠、烦躁②面色苍白或发紫③大汗淋漓⑤声低息微⑥尿少或无尿⑦重则猝然昏仆（卧床者无），目合口开，大小便失禁，手撒肢冷，脉芤或伏。休克的临床表现休克的临床表现：①Bp↓80/60mmHg以下，脉压20mmHg②脉搏快而细弱,HR↑,③皮肤:面色苍白，皮肤湿冷，口唇、甲床紫绀。④毛细血管内血液充盈时间延长：可以从指甲加压后放松进行观察，显示微循环灌注不良。⑤尿量减少，⑥Hb浓度↑,⑦中心静脉压↓（正常50-120mmH2O）（指右心房及上、下腔V段的压力，中心静脉压↓表示血容量不足，中心静脉压↑（15-200）表示有明显心衰、肺水肿征象。证候诊断要点4.证候诊断要点①气脱：神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡苔白润，脉微弱。气虚证+脱证②阳脱:→气脱证→神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡苔白润，脉微弱。→阳虚证→大汗不止或汗出如油，四肢逆冷，二便失禁，脉微欲绝。③阴脱：神志恍惚,面色潮红，口干欲饮，皮肤干燥而皱（zhou），舌红而干，脉微细数。④血脱：见中内.三.鉴别诊断要点：1.神昏（昏迷）：→以神志不清为特征→内科疾病（肺、肾、肝）→外伤、中毒2.厥证：以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷，面色苍白，但短期内可逐渐苏醒为特征。实证居多（西医晕厥）。脱证常有大汗淋漓,目合口开,二便失禁,脉微或伏,不一定有昏仆\四肢厥冷.但厥脱证可同时出现。3.中风：①发病年龄多在40岁以上；②突然起病，昏仆，半身不遂，言语不利，口舌歪斜等。四.相关检查结合临床五.西医诊断要点1.病史:可确定原发病及引起休克的病因,如原发病为急性心肌梗塞,则休克的病因多为心源性休克.2.临床表现:主要是面色及皮肤苍白,肢端湿冷,口唇及甲床轻度紫绀,心跳脉搏加快,Bp波动或下降,SBp80mmHg,脉压20mmHg,尿量减少.3.辅助检查六.急救处理㈠常规处理1.吸氧(鼻导管或面罩):2.24h监测生命体征:→Bp、HR、R、T→神志3.建立V通道:边补边升压.扩容的基础上适当使用血管活性药物.(通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。包括血管收缩药和血管扩张药。常用于收缩血管的拟交感神经药有：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素、甲氧胺和多巴酚丁胺。常用的血管扩张药有酚妥拉明、阿托品、硝酸甘油、硝普钠和地塞米松等)。4.告病危、谈话:5.针对病因治疗:→心源性、过敏性等㈡辨证救治㈡辨证救治：阴枯阳竭，阴阳不相维系→益气回阳救阴+急固其本1.气脱：→症状：面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡苔白润，脉微弱。→病机：真气亏虚，散乱欲脱。→治法：益气固脱。→处理：方药→独参汤（人参甘微苦微温，归脾肺经：大补元气，补脾益肺，生津止渴，安神增智。5-10克，研末服1-2克。挽救虚脱则用大剂量15-30克煎汁频频灌服）。可以用党参、黄芪替代。气脱---加减法→加减法：喘（chuan）脱→五味子←←敛肺益肾，生津敛汗。汗漏→锻龙牡、五味子、黄芪←←收敛、加强补气。二便失禁→附子、肉桂←←补火助阳，回阳救逆。→中成药：黄芪注射液50ml+5%GS250ml；参脉注射液30ml+5%GS250ml。→针灸、耳针、穴位注射阴脱2.阴脱：→症状：神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，心烦潮热，口干欲饮，便秘少尿，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。→病机：真阴枯竭，虚阳欲脱。→治法：救阴固脱。→处理：方药→生脉散人参、麦冬（润肺养阴，益胃生津，清心除烦）、五味子。阴脱---加减法→加减法：虚阳上浮→潮热、心悸→生牡蛎、鳖甲、五味子←敛阳潜镇。口干咽燥→石斛、花粉、玄参←←养阴生津。便秘→麻仁、玄参、生地←←增液润肠。→中成药：参脉注射液100ml+5%GS250ml；参附注射液100ml+5%GS250ml。→针灸、耳针、穴位注射阳脱3.阳脱：→症状：突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，心慌气促，声短息微，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。→病机：真阳欲脱。→治法：回阳救逆。→处理：方药→参附汤（附子：补火助阳，回阳救逆）。阳脱--加减法→加减法：汗脱不止→五味子、锻龙牡←←敛汗心悸胸闷→磁石（潜阳安神，纳气平喘）、薤白（通阳散结，行气导滞）四肢逆冷→桂枝、当归←←温经通阳，养血活血。气促→五味子、黄芪。→中成药：参附注射液100ml+5%GS250ml。黄芪注射液50ml+5%GS250ml；参脉注射液30ml+5%GS250ml。→针灸、耳针、穴位注射㈢西医治疗1.心源性休克：针对心梗、心律失常等治疗2.低血容量性休克：大出血是什么原因，除止血外，还要针对病因治疗。丢什么补什么。3.中毒性（感染）休克:早期联合两种或两种以上足量抗生素或根据血培养结果选择抗生素。4.过敏性休克:①立即0.1%肾上腺素0.5-1.0ml皮下或肌注,也可用生理盐水稀释后静脉推;②激素;③异丙嗪(非那根);④呼吸困难或喉头水肿时,吸氧或气管切开.5.神经源性休克：①剧痛引起者立即注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg；HR缓慢者可同时注射阿托品0.5mg。②补充液体。七.诊疗权变治疗过程中根据病情变化随机辨证治疗。1.真阴亏少，虚阳上亢：如心梗、心律失常或发生中风（脑梗）者，可以根据其具体情况辨证用药。（见课本）⒉邪毒内陷，血热妄行；清宫不宁，元神不安：如感染性休克，应清热解毒，凉血安神。课本用神犀丹。⒊真阴亏耗，津液减少：失血、失液者，选生脉散。⒋肾脏真阳衰竭，浊阴上犯：休克后急性肾衰尿毒症。八.预防与调护1.绝对卧床休息：头低脚高位，忌搬动。2.保持呼吸道通畅：血块、呕吐物等3.防止褥疮。