2.5Lisfranc损伤

Lisfranc损伤施忠民上海交通大学附属第六人民医院跖跗关节损伤(LisfrancInjury)非常广的概念–涉及跖跗关节的任何骨性或韧带损伤•明显骨折伴脱位•完全脱位•轻微脱位损伤不同损伤类型损伤范围定义谈及治疗，首先要诊断•分型•损伤类型：高能量还是低能量•局部软组织条件•医生的经验•工具、内固定器械分型Myerson1986描述性未能包含所有损伤类型对治疗和预后指导意义弱三柱分型Chiodo&Myerson2001相应的固定方式：内侧、中间柱坚强固定外侧柱弹性固定损伤类型（按能量划分）低能量损伤：跖跗关节轻微损伤定义：Lisfranc韧带复合体损伤NunleyJA.AmJSportsMedicine2002;30:871-8Nunley分型•第二跖骨基背外侧移位1-2mm，TMT关节接触面积减少达25%•背外侧移位3mm，TMT关节接触面积减少达38.6%•普通平片很难发现、二期创伤性关节炎高低能量损伤治疗策略单纯韧带损伤、不稳定型•治疗–闭合还是切开–螺钉还是克氏针–螺钉：实心还是空心–如何复位闭合还是切开复位？•单纯韧带损伤可选闭合复位–如无法复位则切开复位•也有学者认为皆是关节内损伤，需要切开复位•尊重局部软组织条件•解剖复位是治疗原则22岁，男性，足球运动员术中复位技巧•纵向牵引拇趾和其他足趾•中足局部加压•前足内收•第二跖骨基与内侧楔骨间点式复位钳逐步加压•克氏针临时固定•建议使用空心螺钉，操作简单楔骨间不稳定35岁，女性楔骨间螺钉固定楔骨间螺钉方向新型内固定方法•韧带修补•运动损伤•TheArthrexMiniTightRopeJFootAnkleSurg47(3):250–258,2008钮扣缝线•尸体解剖、生物力学比较•钮扣缝线可提供与螺钉相当的力学性能•可避免二期内固定取出复杂韧带损伤：全脱位高能量损伤创伤性关节炎发生率高一期融合还是一期ORIF一期融合概念？•近年来有学者提倡原位融合术•关节内粉碎–单纯脱位（高能量型）–更快功能康复、更好的预后•但需植骨，手术技术要求较高怎么融合？•部分融合术–内侧或中间柱–外侧柱尽量保留其活动度Muller2002S.Rammelt,H.ZwippJBJSBr200890B:1499-1506•切开内固定较融合术更好的功能恢复，回归正常工作与生活时间短，患者满意率高•融合术可作为二期挽救性手术，减轻疼痛，提高功能闭合复位螺钉内固定CASE•三柱损伤术前术中注意楔骨间稳定性•楔骨间螺钉•外侧柱弹性固定微创术后术后8月复位和固定顺序根据中足三柱理论（Myerson,1996）先内侧柱再复位固定中间柱（Lisfranc螺钉）如外侧柱移位再复位（克氏针）但如存在骰骨骨折，建议先复位外侧柱！固定方法•内侧、中间柱坚强固定•外侧柱弹性固定切开复位CASE•20岁，男性•消防队员•三柱损伤•闭合复位失败胫前肌腱嵌顿•无法复位•术后6周术后18月术后18月术后18月内固定取出高能量损伤：诊断相对明确治疗也不尽相同，待软组织平稳内固定选择需考虑以下问题:损伤类型关节面累及程度软组织条件内固定选择螺钉（经典方法）：简单骨折脱位钢板（跨关节固定）：跖骨基粉碎骨折或伴骨干骨折克氏针（传统方法）：外侧柱固定、开放损伤或软组织条件差外固定支架：维持内、外侧柱长度螺钉内固定：经典方法•规格：–全螺纹螺钉–空心螺钉：3.0mm,4.0mm,4.3mm.4.5mm–可吸收螺钉?ThordarsonDB.PLAscrewfixationofLisfrancinjuries.FootAnkleInt.2002;23:1003-7.使用螺钉技巧•埋头技术•尸体解剖研究,使用空心螺钉•评估导针反复进入导致的关节面受损情况钢板内固定指征：跨关节固定跖骨基关节内多块骨折块跖骨基关节外骨折单纯脱位（韧带损伤）融合软组织条件允许•结论：跨关节钢板固定可提供与螺钉相似的生物力学稳定26岁，男性，车祸伤41岁，男性，碾压伤外固定支架的应用开放伤、软组织条件差内、外侧柱长度的维持常作为辅助固定方法25岁，男性，碾压伤术后处理避免负重6周，行走支具固定6周内固定取出时机：外侧柱固定的克氏针8-12周后可取出内侧及中间柱的内固定建议术后4-6个月取出有些人主张若无症状出现，可无限期地留置螺钉于体内，但术前需告知螺钉断裂无法取出可能TakeHomeMessage治疗策略稳定型：保守治疗不稳定型：手术治疗稳定型非稳定型（简单）非稳定型（复杂）小结早期正确诊断提高预后提倡解剖复位和稳定固定复位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加即使解剖复位仍可能发生创伤性关节炎,需二期手术干预,术前告知患者,应有良好沟通固定方法选择取决于损伤类型和软组织条件