NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎最新版本

THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件坏死性小肠结肠炎NecrotizingEnterocolitis，NEC浙江大学医学院附属儿童医院NICUTHECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件内容定义/发病特点危险因素/发病机制病理特点/临床表现预防/治疗预后THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件定义NEC（necrotizingenterocolitis）一种获得性的新生儿肠功能紊乱，是由于发育不全的肠壁受到血管、黏膜、代谢以及其他未知因素联合作用的刺激，导致严重肠损伤的终末期表现。THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件发病率其发病率达0.72‰-2.10‰，住院病死率达16％～20％。在重症NEC、极低出生体质量儿(VLBWI)以及需要手术治疗的NEC患者中病死率更高。PaediatrPerinatEpidemiol，2006，20(6)：498—506．THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件90%20%70%10%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%低体重儿足月儿NEC发病率THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件40%10%0%100%40%20%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1000g1500g2500g出生体重NEC死亡率THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件20.213.85.42051015202530周31-33周34周足月儿胎龄发病时间（天）THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件发病特点无季节、地区、黑、白、男、女差异体重越低，发病率高、死亡率高足月儿与早产儿临床表现不同胎龄越小发病率越高，发病时间越晚可散发，但NICU有流行性趋势THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件危险因素遗传易感性早产/低出生体重肠道菌群失衡感染肠内喂养方式药物围产期窒息、缺氧其他•交换输血•IUGR•PDA•脐插管术中华儿科杂志，2013，51（5）：340-344THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件发病机制保护机制•谷氨酰胺/精氨酸•肠道微生物损伤机制•早产及喂养不当•炎症介质•缺氧缺血THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件炎症因子风暴肠腔内容物致病菌益生菌上皮血管喂养发病机制感染：菌群失调缺血缺氧性损伤肠功能异常：早产儿THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件喂养多数患者NEC发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐增加的时候早产儿延迟喂养没有保护性作用喂养量增加速度与NEC的发生无明确关系人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比人工加部分母乳高3倍。捐献奶和母乳没区别母乳喂养具有一定的保护作用：SIgA，溶菌酶、巨噬细胞，寡聚糖，PAF水解酶THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件感染正常菌群受损、致病菌直接感染/定植–梭状芽孢杆菌：C型产气-耐热–大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌NICU的VLBW菌群失调和异常定植原因–广谱抗菌素和延迟肠道喂养–NEC患儿仅1/3血培养阳性胎龄越小，定植细菌耐药率高、耐药谱广具有流行性，但病原至今未明THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件肠功能异常－早产儿不成熟肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产生细菌移位肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖炎症因子刺激下更易产生炎症反应先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件肠壁损伤缺血缺氧性损伤–宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布，肠管血液供应减少，可达正常情况下的35%~50%。肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤。肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重。实验研究显示单纯缺氧与NEC无关。THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件NEC相关细胞因子促进抑制炎性因子TNF-aIL-1raIFN-rIL-10IL-1bIL-11IL-6TGF-bIL-8IL-18血管机制PAFPAF水解酶NOSNO其他MMP、SCFAs糖皮质激素THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件病理特点特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，病变范围不一。最易受累部位：回肠末端和结肠。镜下：凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血坏死，肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临床DIC时，肠壁血管内可见微血栓。THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件正常肠黏膜NEC肠黏膜THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件临床表现全身表现胃肠道表现辅助检查实验室检查临床分期THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件临床表现－全身呼吸暂停或呼吸困难少哭、少动、昏睡体温不稳定“不对劲”酸中毒（代谢性或呼吸性）血糖不稳定灌注不足或休克弥漫的血管内凝血（DIC）非特异性THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件肠梗阻表现：腹胀、呕吐出现最早–腹胀，70%病例最常见的早期体征–胃排空延迟，胃内容物潴留，喂养不耐受–胃液和胆汁引流量增多，可见于2/3的病例腹部触痛，腹围增加，肠型，肠鸣音消失潜血便或肉眼可见的便血大便性状改变或腹泻腹部团块、腹壁红斑临床表现－胃肠道THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件LAB检查血、便常规、血气分析、血培养血小板、CRP水平反映病程进展情况监测细胞因子的水平：判断NEC严重度早期诊断困难–肠道脂肪酸结合蛋白（I-FABP）–肝脂肪酸结合蛋白（L-FABP）–B-葡萄糖苷酶（CBG）THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件特殊检查X-ray–胃肠道动力性肠梗阻：早期表现–胃肠壁积气：特征性表现–气腹：肠穿孔MRIB超THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件临床分期Bell临床分期：III期/6期–.–WalshMC.PadiatrClinNorthAm,1986,33:179—201THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件I期A：可疑NEC–全身症状是非特异性的，包括：呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、体温不稳。–胃肠道：胃储留、粪OB（+）。–X线检查：正常或非特异性。•肠道充气分布不均匀•部分肠管呈管状扩张•部分细小痉挛且肠壁增厚模糊I期B：临床NEC，同上，+鲜血便临床分期－I期THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件→↖THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件轻度NEC–全身症状类似于一期–胃肠道：腹胀明显，可伴有或无触痛，肠鸣音消失，肉眼可见的血便。–X线检查：肠梗阻，伴局灶性肠壁积气。•立位或水平侧卧肠腔内有液气平面•特征性表现：囊样积气-泡沫状透亮影，双轨征、细条状、或环状透亮影•胃壁和结肠壁也可见积气临床分期－II期ATHECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件↗↖↙↖↘←↗↖THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件中度NEC–全身症状：轻度酸中毒、血小板减少。–胃肠道：腹壁水肿，触痛，可伴有或无肿块。–X线检查：广泛性腹膜炎，早期腹水，可见肝内门静脉积气。•门静脉积气：树枝样充气影，从肝门向周围伸展。临床分期－II期BTHECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件↖THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件进展期NEC–全身症状：呼吸性和代谢性酸中毒，呼吸暂停需辅助通气，血压下降或不稳，尿量减少，白细胞减少，DIC。–胃肠道：广泛性腹壁水肿，红斑，硬结。–X线检查：腹水明显，可能有持续性固定肠袢，不伴有肠穿孔。•肠坏死、穿孔前兆：肠管充气扩张固定、肠壁或门静脉积气、肠腔内外液平趋向等高。临床分期－III期ATHECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件↖THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件进展期NEC–全身症状：生命征和实验室指标恶化，休克，电解质紊乱。–胃肠道表现为腹壁紧张、变色和腹水。–X线检查：肠气消失，肠穿孔。•可见腹壁下小圆点状透亮影，及倒三角形透亮影•腹部水平侧位片有助诊断穿孔。临床分期－III期BTHECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件超声的诊断价值中华超声影像学杂志，2012，21(7):633-634THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE精品课件NEC的预防寻找遗传易感性靶点预防早产避免和纠正肠道菌群失衡积极防治感染正确肠内喂养避免或正确使用容易发生NEC的药物防治围生