脑梗死护理常规

脑梗死的护理神经内科教学目标【掌握】脑梗死病人的护理评估、主要护理诊断及护理措施；肌力评估方法。【熟悉】脑梗死的分类；脑梗死的病因及危险因素；脑梗死的临床表现。【了解】脑梗死的诊断与治疗要点。定义：脑梗死(CI)又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液循环障碍，使局部脑组织发生不可逆损伤，导致脑组织的缺血、缺氧性坏死和软化。分类（1）脑动脉血栓性脑梗死（脑血栓形成）（2）脑栓塞（3）腔隙性梗死（4）脑分水岭梗死病因和病机最常见的是AS，其次为高血压，糖尿病和血脂异常等。较少见的病因有脑动脉炎等引起的感染性血管炎；还见于药物滥用及偏头痛、先天畸形等。在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段病理改变早期，脑组织改变不明显，肉眼可见的变化要在数小时后才能辨认。缺血中心区发生肿胀，软化，灰白质分界不清。大面积脑梗死时，脑组织高度肿胀，可向对侧移位，导致脑疝形成。在发病后的4～5天脑水肿达到高峰，7～14天脑梗死区液化成蜂窝状囊腔，3～4周后，小的梗死社可被肉芽组织所取代，形成胶质斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周围由增生的胶质纤维包裹，变成中风囊。脑血栓形成---脑梗死中最常见的类型由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。根据血管闭塞的部位和范围不同，症状亦不同。多发生在50-60岁以上的动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病。男性稍多于女性。多在安静状态下发病。发病时意识清醒，少数病人有不同程度的意识障碍。初期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛等表现，2-3日内可出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、意识障碍等情况，严重者造成死亡。脑血栓形成是中风发病率最高的，占全部中风病例的半数以上。脑栓塞---约占脑梗死的15%各种栓子延血液循环进入脑动脉或供应脑的劲动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。什么是“栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等。栓子来源可分为心源性（最常见病因，占60%-75%，常见慢性房颤）、非心源性、来源不明性三大类。任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年多见。安静与活动均可发病，以活动中发病多见。起病急骤。数秒或很短时间内症状发展至高峰。症状和脑血栓形成相似，常见局限性抽搐、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语等。意识障碍常较轻且很快恢复。容易出血性梗死。腔隙性梗死---约占脑梗死的20%左右是以病理诊断命名的，是指发生在大脑半球深部白质及脑干的直径在15~20mm以下的的新鲜货陈旧的缺血性微梗死。因为脑组织的缺血、坏死和液化，由于吞噬细胞移走形成腔隙。本病的病因及发病机制并不完全清楚。最常见的病因为高血压引起小动脉及微小动脉脂质透明变性。腔隙性梗死灶呈不规则的圆形，狭长形或椭圆型，常见于豆纹动脉和丘脑深穿动脉以及基底节动脉旁中线支。基底节区发病率最高。本病多见于中来年人，男性多于女性，多伴有高血压病史，多在白天突然急性起病，临床表现多样，其特点是症状较轻，体征单一且预后良好，无头疼，颅压增高、意识障碍等。分水岭梗死---约占脑梗死的10%是指两条动脉供血区之间边缘带部位的缺血性损害。多因为血流动力学障碍所致，颈内动脉严重狭窄或闭塞懂同时伴全身低血压时常典型发作，也可源于心源性或动脉源性的栓塞。分水岭梗死发生在脑的浅表部位，主要在皮质，常累及额顶交界区或顶枕颞交界区及皮质下。典型病灶呈楔形或者平行于皮质的条带状，轻度供血障碍的病灶可呈簇状，新旧病灶可共存。呈卒中样发病，症状较轻，且恢复较快。根据CT分型：（1）皮质前型，（2）皮质后型，（3）皮质下型。几种脑血管疾病的鉴别脑血栓形成脑栓塞脑出血发病年龄中老年人青壮年多中老年人常见病因动脉粥样硬化风心病高血压TIA史有可有多无发病时状况安静时不定活动或情绪激动时发病急缓昏迷头痛较缓（时、日）急骤（秒、分）急（分、时）多无多无多有无无有几种脑血管疾病的鉴别脑血栓形成脑栓塞脑出血呕吐无无有血压正常正常明显高眼底动脉硬化可见动脉栓塞可见视网膜出血偏瘫多见多见多见颈强直脑脊液CT检查无无可有多正常多正常压力高、含血低密度灶低密度灶高密度灶脑梗死临床分型可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24h，但在1-3周内完全恢复，不留后遗症。可能与未导致不可逆神经细胞损害，侧支循环迅速建立等有关。完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至昏迷多见于血栓-栓塞（颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞）。进展性：局灶性脑缺血症状逐渐进展，可持续至6h至数日。症状随梗死部位不同而不同。可出现对侧偏瘫、失语等。严重者颅内压增高、昏迷、死亡。缓慢进展型：起病2周后症状仍逐渐发展。多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。实验室及其他检查1.血液检查：血常规、血糖、血脂、血液粘稠度、凝血功能。2.常用影像学检查（1）CT:最常用。发病当天多无改变,但可除外脑出血，24h后梗死区出现低密度灶。对脑干和小脑梗死多显示不佳。实验室及其他检查（2）MRI检查:可早期显示缺血组织大小、部位，甚至可以显示皮质下、小脑及脑干的小梗死灶。（3）DSA:脑血管造影可显示血栓形成部位、程度及侧支循环，但不作为脑梗死的常规检查。（4）经颅多普勒TCD：对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉、侧肢循环建立程度有帮助，还可用于溶栓监测。（5）放射性核素检查可现实有无脑局部的血液灌注异常。治疗要点以脑血栓形成的治疗为例脑血栓形成按病程通常可分为急性期（1-2周）、恢复期（2周-6个月）、后遗症期（6个月以后）。重点是急性期治疗。在一般治疗基础上，酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施。根据病因、发病机制、临床分型、发病时间等确定针对具体病例的治疗方案。常用急性期治疗•（1）早期溶栓：发病后6h内采用溶栓治疗使血管在再通。常用重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶。•（2）调整血压：急性期血压应维持在发病前平时稍高的水平。除非血压过高（收缩压大于220mmhg），一般不使用降压药，以免血压过低导致脑血流量不足，使脑梗死加重。若血压过低，应予补液，或适当的升压药物。•（4）抗血小板聚集治疗：阿司匹林、波立维、奥扎格雷、双嘧达莫等。•（3）防治脑水肿：发病急骤或梗死范围大可引起脑水肿。脑水肿会进一步加剧脑组织缺血缺氧，甚至坏死。常用甘露醇、速尿等。•（5）脑保护治疗：自由基清除剂（依达拉奉）、胞二磷胆碱等。•（6）抗凝治疗：适用于进展型脑梗死。出血性梗死或有高血压者禁用。•（7）其他治疗：高压氧舱治疗、血管内介入治疗、外科治疗。•高压氧舱治疗脑血栓形成的作用机制：a.提高血氧供应，增加有效弥散距离，促进侧支循环形成。b.在高压氧状态中，正常脑血管收缩，从而出现了“反盗血”现象，增加了病变部位脑血液灌注。c.脑组织有氧代谢增强，无氧代谢减少，能量产生增多，加速酸性代谢产物的清除，为神经组织的再生和神经功能的恢复，提供良好的无知基础。脑血栓形成病人若呼吸道没有明显的分泌物，呼吸正常，无抽搐以及血压正常者，宜尽早配合高压氧舱治疗。•（8）中医药治疗：丹参、川芎嗪、银杏叶、疏血通等。•（7）血管扩张剂：在亚急性期（发病2-4周）脑水肿基本消退时，可适当应用。恢复期治疗恢复期是指病人的神经系统症状和体征不再加重，并发症得到控制，生命体征稳定。恢复期主要治疗的目的是促进神经功能的恢复，康复治疗与护理应贯穿于起病至恢复期全过程，要求患者、家属、医护人员均积极参与，系统的为病人进行肢体运动和言语功能的康复训练。既往史既往健康状况和曾患疾病，手术史，尤其与现病有关的疾病过敏史食物或药物过敏史家族史如高血压、糖尿病等现病史围绕主诉，询问患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。护理评估四史休息与睡眠排泄自理情况及保健措施饮食护理评估五方面嗜好心理状态对疾病的认识性格及交往能力精神状态护理评估经济情况六心理社会家庭关系一般状况头颈部肺生命体征、身高、体重护理评估腹部心七体检脊柱四肢、神经系统护理诊断吞咽困难与意识障碍后延髓麻痹有关语言沟通障碍与脑缺血导致语言功能障碍有关抑郁与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关躯体活动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关并发症吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关护理目标1病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和感情，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。2能配合进行语言和肢体功能的康复训练，掌握进食的恰当的方法，维持正常的营养供给；语言表达能力、躯体活动能力和吞咽功能逐步恢复正常。3能描述可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施，未发生受伤、勿吸、压创及各种感染。护理措施（3）观察有无呐吃或失语。（4）观察有无肢体活动障碍或感觉缺失。一、观察要点二、护理措施（2）观察有无饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼无力。（1）观察生命体征、意识、瞳孔变化。（5）观察特殊用药反应：溶栓药物、抗凝剂、脱水剂等。（一）一般护理（二）用药护理（三）症状护理（四）心理护理（1）休息与卧位：急性期绝对卧床休息，头位不宜过高。（2）安全护理：偏瘫者使用床档。行走不稳者有人扶走。感觉障碍禁用电热毯、热水袋。烦躁不安者正确使用约束带。（3）保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。对意识清楚者，翻身排背同时鼓励咳痰可配合雾化吸入，预防肺炎发生。（4）饮食护理：进食低盐低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓励多饮水、多食富含粗纤维饮食，保持大便通畅。戒烟限酒。（5）生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁；加强皮肤护理，保持皮肤清洁，定时翻身，预防压疮；做好大小便护理。.恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，提高生存质量。一般护理用药护理（1）使用溶栓抗凝药物，应严格把握剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向。如：黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等。（2）使用血管扩张药物，如尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压变化，控制输液速度（小于30滴/分），注意观察有无头部胀痛、颜面部发红、血压降低等，出现以上症状及时报告医生处理。血管扩张药物应缓慢滴注并且嘱病人或家属勿自行调节滴速。（3）利尿脱水药物：剂量不宜过大、时间不宜过长、防脱水过度致血容量不足和电解质紊乱。用药护理20%甘露醇（1）输注速度5~10ml/min,250ml在20~30min内滴完，注入过快会造成一过性头疼、眩晕、注射部位疼痛。（2）药物质量检查：对光检查有无浑浊、沉淀、絮状物及结晶。（3）观察神智、瞳孔、生命体征的变化，记录24h尿量。（4）根据医嘱定期复查肾功能、电解质和各内脏功能。（5）保持静脉通道的通常，防止血栓性静脉炎及甘露醇外渗引起的组织水肿、皮肤坏死。（6）心肾功能不全者慎用。甘油果糖（1）成人每次250~500ml，每日1~2次，500ml需2~3h滴完。（2）静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿。（3）对有遗传性果糖不耐症患者禁用。（1）偏瘫：置肢体于功能位，使用体位垫、气垫床、防旋鞋等。早期进行被动活动按摩，稳定后，应鼓励病人做主动锻炼，并逐渐增加活动量。尽早进行康复功能锻炼。（2）失语：包括运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性失语。失语对患者生理和心理上造成的不良影响极大，有的甚至超过运动功能障碍，语言训练越早越好。首先帮助患者学习非语言沟通的技巧，取得患者及家属的支持，通过语言与逻辑性的结合，训练患者理解语言的能力；其次借书写方式表达，将日常用语、短语写在卡片上，由简到繁、由易到难、由短到长教他朗读，通过以上方式帮助患者树立信心。症状护理吞咽功能评估反复唾液唾液测试饮水试验反复唾液吞咽测试被检查者原则上应采用坐姿，若患者卧床则采用放松体位检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽观察在30秒内患者吞咽次数和活动度口腔