胡雁1-循证护理概述pdf

循证护理--背景、前景、模式复旦大学护理学院胡雁变革与创新，护理发展的方向卫生保健领域的关键词知识转化(knowledgetranslation,KT)循证决策(evidence-informeddecisionmaking,EIDM)创新发展(innovation&development)信息层出不穷的世界…全世界每年有1000多万医学论文发表在25000多种生物医学杂志上全球护理专业期刊近500册，国内27册；论文数量巨大，但质量却参差不齐背景意义“面对知识饥荒，我们却淹没于信息海洋，用现有手段显然不可能应对当前的信息。在信息社会，失去控制和没有组织的信息不再是一种资源，而是一种严重的威胁”--美国著名未来学家约翰·奈斯比特（JohnNaisbitt）《大趋势》，1982一个真实的事例每天1g维生素C能预防感冒一个真实的事例1990年Cochrane系统评价纳入全球30个针对维生素C能否预防感冒的RCT，2005年澳大利亚和芬兰的系统评价对1994-2004年的55项RCT分析，2013年Cochrane系统评价再次更新SR，纳入72个RCT(CD000980)，结论:--长期补充大剂量维生素C不能预防感冒（1997,2005）；对感冒发病率没有影响（RR=0.97)，除了短期内身体处于极端状况的人,，如马拉松运动员和北极士兵（RR=0.48,2013）--但服用VicC对缩短感冒症状有一定效果，不过效果变异大(RR=0.92成人,0.86儿童)（2005）。剂量尚待研究--对感冒严重程度和持续时间并无明显效果（2013）--每天长期大剂量维生素C与腹泻、结石、贫血有关--维生素C需要量为60毫克，不可超过200mg/日诊断性腰穿患者需要去枕平卧4~6小时吗？临床问题：腰穿后去枕平卧时间问题已有的证据：Sudlow,C.Warlow,C.Postureandfluidsforpreventingpost-duralpunctureheadache[R].CochraneDatabaseofSystematicReviews,2008,Issue4.（Ia级证据)ThoennissenJ,HerknerH,LangW,etal.Doesbedrestaftercervicalorlumbarpuncturepreventheadache?Asystematicreviewandmetaanalysis[J].CanadianMedicalAssociationJournal,2001,165(10):1311-1316.（Ia级证据)EvansRW,ArmonC,FrohmanEM,etal.Assessment:preventionofpost-lumbarpunctureheadaches:reportoftheTherapeuticsandTechnologyAssessmentSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology[J].Neurology,2000,55(7):909-914.（Ia级证据)SudlowC等的系统评价（2008）纳入了11个高质量的RCT，共1723例成年病人，证据级别I级，推荐等级A。系统评价结果诊断性腰穿术后长时间卧床与立即活动或短时间卧床均不影响术后头痛的发生。与Evans(2000)的临床实践指南一致。目前没有证据表明诊断性腰穿术后卧床6小时能减少头痛的发生。循证实践方案：结合病人自身情况，以及主管护士自身经验，建议腰穿后采用平卧30min,然后睡枕头，逐渐缓慢下床活动，期间密切监控病人的病情，包括半小时测量一次病人血压、评估头痛主诉等。临床问题：腰穿后去枕平卧时间问题同类论文矛盾的结论问题同类论文矛盾的结论问题护士进修杂志2010,25（22）循证医学的提出ArchieCochrane(1972):《疗效与效益：健康服务中的随机反映》Effectiveness&efficiency:randomreflectionsonhealthservices.---临床人员很难迅速、有效提取有用信息循证医学的提出1992年英国成立Cochrane中心1993年在英国成立Cochrane全球协作网EBM针对具体的临床问题全面收集全球的研究结果，并进行系统评价，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床判断、病人愿望结合，推荐安全、科学、有效的治疗手段，节约卫生资源。循证实践的意义以“循证＆护理”为题目的论文(2015.04.)：中国科技期刊数据库6130/12950篇（05－407，08－1014,09－1662，10—1838,12–3431，13-4219，14-5156）万方数据库7279/13669篇中国期刊全文数据库5942/12991篇Medline－2009年6月：350／9560篇2012年2月：449／13240篇2015年4月：561／16961篇EBN—a“hot”topicinnursing2012年5月ICN白皮书2012年5月Lancet编者按2013年2月对报告的解读循证实践的意义：国际护士会循证护理的定义循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地(conscientious,explicit,andjudicious)将科研结论与临床经验、病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程－Ingersoll，2000；Cullum，1998循证护理的实质审慎－审慎筛选文献对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选明确－形成明确的推荐意见对筛选出来的同类的文献结论进行汇总和综合明智－根据证据的有效性、对病人的适宜性、临床情景的可行性明智地决定护理行为结合专业判断和病人需求，依据证据进行临床决策对问题的分析哪些问题已经有成熟的临床证据，可以直接应用？哪些问题已经有成熟的临床证据，但需要根据临床情景加以验证、选择，决定是否应用和如何应用？哪些问题没有现存的证据，需要开展原始研究？何谓“临床证据”？临床证据指经过研究及临床应用后，证明可信、有效、能够有力地促进医疗或护理结局向积极方向改变的措施、方法。“临床证据”的特征1.证据的等级性2.证据的多元性3.证据的情景相关性4.证据的动态变化性1.证据的等级性--证据“5S”金字塔HaynesRB.Studies,Syntheses,Synopses,Summaries,andSystems:the“5S”EvolutionofInformationServicesforEvidence-BasedHealthCareDecisions.Evidence-basedNursing,2007,10:6-7.RCT类实验研究队列研究，病例对照研究描述性研究，质性研究，基础研究、案例报告、专业共识、专家意见系统评价证据摘要专题证据汇总决策支持系统如：Evidencesummary如：临床实践指南BPIS如：PACES原始研究1.证据分级：质量等级和推荐等级（Oxford，EBM，2011）推荐等级ABCDI级证据：•对多项RCT的系统评价(I-a)•单项高质量的RCT（95％CI较窄）(I-b)II级证据•高质量的CCT，多项队列研究的系统综述(II-a)•高质量的类实验研究，单项队列研究（包括质量欠佳的RCT，如随访率80％）(II-b)III级证据•多项病例对照研究的系统综述(III-a)•高质量的单项病例对照研究，质量欠佳的类实验性研究，高质量的质性研究（IIIb)IV级证据•权威专家组报告、系列个案分析、描述性研究、及质量欠佳的病例对照研究，质性研究V级证据：未经分析评价的专家意见，非循证的指南证据质量等级1.证据的等级性（续）A级推荐：来源于I类证据。证据极有效，可强烈推荐给所有临床人员。B级推荐：来源于II、III类证据。证据中度有效，可考虑应用。C级推荐：来源于IV类证据。证据在特定条件下有效，应用时应谨慎。（JBI，2009）证据分级：GRADE系统（WHO，2004）证据等级具体描述SR纳入的研究类型高-2008：非常确信真实的效应值接近效应估计值：-2004：未来研究几乎不可能改变现有干预评价结果的可信度-RCT-质量升高二级的观察性研究中-2008：对效应估计值有中等程度的信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性-2004：未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度-质量降低一级的RCT-质量升高一级的观察性研究低-2008：对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值不相同-2004：未来研究很有可能对现有干预评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大-质量降低二级的RCT-观察性研究较低-2008：对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同-2004：任何干预的评估都很不确定-质量降低三级的RCT-质量降低一级的观察性研究-系列病例观察-个案报道推荐强度具体描述强（支持或反对）明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱（支持或反对）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当原则：综合研究设计的质量、研究结果的一致性、精确性、证据的直接性、是否有发表偏倚，对证据体（SR）进行质量评定2.证据的多元性证据来源的多元化：指南系统评价原始研究结果：•以RCT结果的可参考性最强•但CCT、队列、病例对照、描述性、质性研究、基础研究的结果经过评价后也可成为证据专业共识专家意见（经验）3.证据的情景相关性证据的形成与所处情景特征密切相关证据进行推广，应考虑应用情景的特征：证据应用的可行性（客观条件上可能吗？）证据应用的适宜性（可在本地推广吗？有无成本上、文化差异、公平性上的问题？）证据应用的临床意义（医护人员、病人接受吗？）4.证据的动态变化性不要将证据固化更不要将证据“神化”证据应定期更新：--CPR：2010C-A-B（IIb级证据，C级推荐），30:2（IIb级证据，B级推荐），--静脉留置针保留时间：2011:72~96小时更换→2013：出现渗出、静脉炎、堵管等临床指征后更换（A级推荐）AlanPearsonetal，JBIModelofEvidence-basedHealthCare,循证实践的内涵一个宗旨全球健康四个核心证据病人需求和偏好临床情境专业判断四个环节证据生成、证据综合证据传播、证据应用六个步骤PICO、检索、评鉴研究质量整合、传播、应用/转化复旦循证护理实践路径图问题应具体，可化解为检索的关键词，循证问题不能过泛PICO-D（针对量性研究）(1)P（Population）：研究对象(2)I/E（Intervention/exposure）：干预/暴露(3)C（Control）：对照(4)O（Outcome）：结局(5)D(Design)：研究设计类型构建循证问题最初的问题：婴儿如何进行手术前的肠道准备？婴儿在择期手术前应禁水多少时间？--非结构化的问题，不利于检索，导致“大海捞针”举例：循证问题的表述择期手术的婴儿在进行术前肠道准备时禁水2小时与传统的禁水6小时相比，在术中和术后呕吐和误吸发生率上是否具有安全性?是否能改善术前口渴、饥饿、不安症状？P:PatientO:Outcome2C:ComparisionI：Intervention举例：循证问题的表述D：RCT/CCT、队列、病例对照O:Outcome1循证护理在国内、外的发展循证护理的发展源于循证医学1972年英国临床流行病学家ArchieCochrane教授提出了“医疗卫生保健的疗效和效益问题1992年加拿大McMaster大学DavidSackett教授：正式提出循证医学1993年成立Cochrane全球协作网，目前在全球有25个分中心1996年由跟随Sackett教授学习的复旦大学王吉耀教授翻译为“循证医学”，引入国内中国循证医学中心是