电子处方管理问题[1]

电子处方（医嘱）管理问题嵊州国泰医院吴德清•随着计算机技术及医院信息化、网络化的发展，越来越多的医院使用了门诊电子管理系统，以提升医院的科学化、规范化管理水平。•电子处方（医嘱）代替手工处方（医嘱），然后通过管理系统将电子处方（医嘱）直接传输到收费室、药房、护士工作站等相关科室。这样既保证了处方的完整性和准确性，还提高了处方（医嘱）书写质量及工作效率。但在运行过程中存在一些问题。传统处方与电子处方的优缺点比较•手写处方的优缺点•一.手写处方优点:•防伪性强、方便、成本低等。•二.手写处方优点:•1.医师书写随意，造成字迹难以辨认、处方书写不规范，容易出现调剂错误，增加了药房的工作难度，造成工作效率低下。•2.包含的信息少，比如没有药品的生产厂家信息，•电子处方的优缺点•一.电子处方的优点:•1.处方格式规范，字迹工整、清晰，电子处方全部采用中文，大大减少了差错的发生。•2.包含的信息全面，而且通过医师工作站可以给医师提供大量的参考信息，如药品的药理作用、用法用量、配伍禁忌、不良反应、注意事项、药房的库存量、药品的价格等信息，药品的规格、单位等信息也由计算机自动提示，避免了书写错误。同时医师工作站还可以提供患者以前的用药情况，方便医师查询，作为医师用药的重要参考。•3.电脑联网管理，药房可及时维护药品信息。医生操作简单方便．可有效地减少书写错误。患者交费后药房马上接收到处方信息，患者没到药房药师就开始调配药品，减少了患者等待的时间，也提高了药师的工作效率。•4.处方管理更完善:电子处方的信息数据在电脑上可快速查询。并且可以重新打印出来，给社保患者报销提供依据。另外，处方的统计、用药分析等都能通过电脑作简单处理来实现．对开大处方的医生可起到约束作用。•二.电子处方的缺点:•1.主要是成本高，防伪性差。•2.医师无法在打印处方上签名，与处方制度相抵触。•3.易造成医嘱信息录入途径选择差错的情况。•但比较成熟的，世界先进国家目前普遍使用的电子签名技术还是基于PKI的数字签名技术。由于制定法律的技术中立性原则，目前电子签名法中所提到的签名，一般指的就是数字签名。它是电子签名的一种特定形式。•所谓数字签名就是利用通过某种密码运算生成的一系列符号及代码组成电子密码进行“签名”，来代替书写签名或印章，对于这种电子式的签名在技术上还可进行算法验证，其验证的准确度是在物理世界中与手工签名和图章的验证是无法相比的。•采用了规范化的程序和科学化的方法，用于鉴定签名人的身份以及对一项电子数据内容的认可。它还能验证出文件的原文在传输过程中有无变动，确保传输数据的完整性、真实性和不可抵赖性。在电子处方（医嘱）模式下的合理用药•电子处方（医嘱）审查系统•1.自动审查药物配伍禁忌•根据医院现有药物，依据相关书籍和文献，把与某一药物配伍禁忌的药物代号储存在该药禁忌拦，当录入处方中存在有禁忌的药物时，电脑会显示相关内容并拒绝录入，录入员据此可对该处方做适当处理。•2.自动审查用量•由于新药层出不穷，医生有时会出现用量错误，设置了每个药品的使用限量，当用量超低或超高时会自动报警并显示相关内容，录入员可使用“选择更正”或“进一步确认”按钮，来根据实际需要进行选择。当个别药物用量超过中毒量时会用红色特别显示，同时不再接受该药录入。若医生记错规格或输错小数点时，会及时得到纠正。•3.自动审查用药途径•对部分用药途径有限的药物，在设置中均预先给出了可能的用药途径，如果用药途径不符合，程序也会自动报警给出相关解释，提供选择按钮，以方便临床根据实际需要进行选择。如奥美拉唑有静注和静滴用两种针剂，当选择静滴用针剂时便不能在用药途径中使用静脉注射；维生素B2针剂，只提供“肌肉注射”用药途径。•4.自动审查用药次数•在处方录入过程中，在用法设置栏中预设置了常见用药次数，当录入与预设值不符时，程序会自动报警并给出相关提示，给出选择按钮，供录入员根据实际情况选择。同时，对部分用法特殊的口服药，均在用药次数后有备注，如多潘立酮，饭前15-30min服用；格列吡嗪，饭前30min服用，硫糖铝，饭前1h及睡前嚼碎后服用。在打印处方时详细用法也一并提供给患者。•5.自动依据年龄审查是否选药合理•如在氟喹诺酮类药物中，设置了凡年龄值小于12岁者不能使用该类药物。对甲氧氯普胺等药物，也同样设置了年龄限制。•6.对重复用药的审查和提示•对某些不宜重复使用的药物，进行特别设置，当同一处方或同一患者对某类药物重复使用时报警，以引起处方者注意。如环丙沙星+氧氟沙星，格列齐特+格列吡嗪等。该审查中尽力做到只审查患者当前使用的药物，对于药历史有记载但患者已停用或用完的药物应能够及时排除在该审查外，但实施中除单剂量处方能自动计算时间值外，对多剂量处方有一定难度。由于口服药大多不拆零，因此口服药的控制比针剂难度大得多。•7.对特殊用药的审查•如麻醉药品，仍以红处方为准，以备保存和管理，在电子处方录入时实行了录入人员的权限管理，只有药房药师才有权录入该类药品，而不是由临床医、护人员任意开出电子处方。•提供实时帮助•1.实时启动用药咨询系统•当处方录入中对某药不了解，可实时按菜单中“用药咨询”按钮，这时窗口会切到用药咨询窗口，将该药的一切信息详尽列出供你选择查询或全文浏览，按“关闭窗口”按钮会自动恢复到查询前的处方录入状态。比如，欲了解丁胺卡那霉素对4岁小儿的用药量，进入用药咨询窗口，可显示该药的名称和相关信息栏供选择。•2.用药选择提示•有时需要在最短的时间内选择针对患者病情的最佳药物处方，在药品设置中，对每个药品的适应症均进行了分类，点按某药，则会出现“用药咨询”窗口中曾见过的该药的全部资料。经过查询选择，可以迅速形成合理处方。•资料统计•1.药物的保存•将患者的用药情况累积记录，形成药历，以备临床治疗和应付突发紧急事件提供参考。同时也可以在患者下次就诊时查询上次（或多次）用药情况。•2.对每种错误数量分时间段进行自动统计•每当系统出现错误时，会自动在该提示的统计累加器中累加一次。以便临床药学室掌握全院处方的错误发生率，及时采取相关措施，减少错误的发生。药剂科可分时间段（如每月）进行统计，以了解采取措施后的效果。•3.药品费用统计•除能对每位患者的总计药费、药物药理作用分类总金额、每类药费用比组成、每天平均药费、每张处方平均金额等统计外，还可分病区、病种进行各项统计。为开展药物经济研究的资料收集提供方便。电子处方（医嘱）的管理办法•1.基本要求:虽然电子处方可以不打印纸质处方，但为了管理方便，防止差错，防止冒名(使用已经登陆的医师工作站)或伪造，仍然要求医师打印纸质处方，并在打印的医师姓名旁手工签署医师姓名，其他的要求与手工处方基本一致。•2.新增加的功能及要求:医师将电子处方保存后即可自动打印，同时收费处即可以收到患者的处方资料，处方上也可以自动打印出药品的价格，患者不需要再到药房计价，可直接到收费处交费，给患者提供了方便。收费处收费后，药房可以直接看到患者的处方，同时打印出一份药品清单，药房可以提前准备药品，增加了工作的主动性，缩短了患者的等候时间。•患者可以凭清单核对药品，而且清单上有药品的用法用量、价格等信息，更容易给患者交待清楚，也有更多的时间向患者交待注意事项。•还要求医师在医师工作站上写明患者的病情、病史以及诊断等内容，这些内容将被自动打印到处方上。这样药学人员在接到处方后，可以有更多的信息判断医师用药的合理性，也可以根据患者的具体情况，有针对性地交代患者用药注意事项，提高了药学人员的工作水平。•3.严格医嘱录入，操作规程，执行医嘱前要做到:•检查医嘱内容是否完整，单位、剂量、应用途径是否准确。医嘱录入时要做到认真核对床号、姓名、病历号、药名、剂量、时间、用法、给药途径，打印治疗单前要由另一名护士核对无误后方可打印医嘱治疗单及执行医嘱。•4.及时更新处方管理办法•根据卫生部和国家中医药管理局制定的《处方管理办法》的规定，及时制定了《医师开具电子处方（医嘱）管理办法》和《药房应用电子处方（医嘱）管理规定》，同时对电子处方的打印程序作了相应的调整，以适应新规定的需要。主要差错分析•病人基本信息登记不全•①录入人员录入时工作粗心，漏项较为普遍，如病人的联系电话、地址常被遗漏;•②经常将病人的年龄、性别录错。•1.电子处方的主要差错有:•①医师未签名:这种差错是所有差错中最常见的，占所有差错的21.6%；•②重复开药:占差错处方的3%左右，主要有两种情况，一是患者在多个科室看病，医师未查看其他科室的用药而重复使用同一种或同类药品，本来这种情况在实行电子处方后是可以避免的。二是医师不清楚复方中各种药品成分，造成药品的重复使用，这种情况主要出现在感冒患者的处方中。•③诊断不明确或与用药不符:诊断也是医师的主观判断，有时医师图方便，写了一种含糊不清的诊断，或者省略其中的某些诊断，造成诊断与用药不符。这种差错占差错处方的8.2%。•④未按处方规定执行:医师如果对医保政策不熟悉或未留意，容易出现差错，如医保处方无病史或诊断，西药与中成药同开在一张处方上，未按医保规定限量等。跟医保相关的差错占差错处方的36.4%。•⑤其他:医生所开处方给药剂量、单位、给药方式不准确;•成组输液时忘记配组，药房在打印输液卡时无法配组;•电子处方与门诊病历处方所开药物不符;•个别医生不注意口令的保密性，在密码没有保密的状态下，无关人员盲目操作。2.电子医嘱的主要差错有:•①医嘱信息执行差错•医嘱信息转录后护士网上医嘱信息确认与治疗单核对不准确从而造成医嘱执行差错，它是医嘱信息中最为严重的差错之一，医嘱信息执行正确与否至关重要，它是病人住院期间各种治疗护理等处理的依据，如医嘱信息录入差错治疗单也相应出现差错病人的治疗与护理直接受到影响。•如常发生的一类情况护士执行停止医嘱信息时，只做了网上医嘱信息停止，而未对治疗单进行手工停止处理，造成了实际医嘱执行无效，虽然病人只是多输了一瓶药或多服了一片药，但这种现象却是导致差错事故发生的主要原因。•②医嘱信息执行时间与生成医嘱时间不符，主要是当班护士只更改了治疗单，而未及时在网上录入与执行使药品费用不能生成，药房不能发药，这是医嘱信息录入中最常见的也是最容易出现的差错。•③医嘱信息录入途径选择差错:在录入各类医嘱信息时均可因疏忽而使医嘱执行方法与相应的选择途径不符，造成误操作下的医嘱未执行情况，如注射类医嘱途径选择成口服，静脉点滴医嘱选择了注射途径，都可使中心摆药无法识别而不提供摆药。•④药品规格选择错误:在药品字典中，有的药物有两种规格，如维生素B12有100微克和500微克两种，如果选择错误，则会使药房错误发药。•⑤检查项目信息录入错误由于医嘱录入与检查项目不符，导致报告单打印错误同时造成收费错误。•3.原因分析•重视不够对病人基本信息的重要性认识不足。由此可引发诊断及治疗方案错误，药物剂量错误。•粗心大意工作人员未能认真核对就提交，以至于出现漏填、错填项目。•其他医师超负荷接诊病人，工作压力大，导致医生精力不足，为病人诊疗的时间缩短。常见错误电子（医嘱）处方类型•处方一般项目错误•根据《办法》规定，处方一般项目必须完整，有的电子处方的一般项目不需要医生录入，而是由挂号员根据患者填写的资料，将基本情况(如姓名、性别、出生年月、住址、联系方式等)录入电脑，医生只须输入病案号，这些信息就会自动显示出来。年龄和性别错误可能是患者或患者家属在填写资料时写错或挂号员录入错误，一般这种情况少见。•无诊断•根据《办法》规定，药师在审核处方时要审查处方用药的合理性，其重要依据是诊断，如果处方无诊断，药师就很难判断患者用药是否合理。•药名输错•药名可用药品代码、药品汉字名称、标准拼音码等多种形式输入。其中标准拼音码比较简单，使用较多。但如果医师不把药品的标准拼音码完整输入，就会出错。药师如果没有及时发现就会造成患者用药错误，轻则贻误病情，重则造成医疗事故，给患者带来伤害。•剂量单位错误•剂量单位未输，大多是医生为了快速输入处方，省略了每次剂量的单位。如非洛地平缓释片的规格为2.5mg／片，用量输为“