围手术期的液体治疗

围手术期液体治疗体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占体重40%，细胞外液约占体重20%。细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间液(约占体重的15%)。功能性细胞外液包括血管内液和组织间液中紧靠毛细血管和淋巴管的液层，占体重的18%。非功能性细胞外液占体重的2%，又称“第三间隙”(thirdspace)的液体。手术创伤和很多外科疾病都可使非功能性细胞外液大量增加。手术前体液的改变术前外科病人的体液缺失:术日基本需要量术前禁食禁水缺失量术前外科疾病所致体液丢失或转移手术前体液的改变麻醉手术前的病人，经过禁食和禁饮将会存在一定程度体液的减少，这种缺失量可以根据禁食禁水的时间来估算。麻醉手术期间病人体液的改变硬膜外麻醉、腰麻均可致相应的交感神经阻滞，引起相对性血管容量扩张。因此，严重脱水、应用抗高血压药物和利尿药的病人麻醉后常可导致血压下降。麻醉手术期间病人体液的改变急性失血时，若为中等失血，则可见组织间液以500ml/10min的速度移至血管内，补充有效循环血量而不使患者产生休克症状。但是一旦失血量过大，体液丢失量过剧，超过上述代偿过程，则可发生血压下降、组织缺氧、酸中毒、细胞膜通透性增加、钠和水进入细胞内。常见外科疾病体液丢失或转移的特点肠梗阻时，大量消化液在肠腔内潴留。肠绞窄时还可潴留血液和毒素类物质。故在补液的同时应特别注意纠正酸中毒。常见外科疾病体液丢失或转移的特点消化道出血或肝、脾破裂出血的病人，循环血量急剧减少。代偿阶段表现为组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血量；失代偿时则进入休克状态。因此，液体治疗的首要问题也是迅速补充功能性细胞外液，恢复有效循环血量。常见外科疾病体液丢失或转移的特点所以，这类病人治疗的共同特点是尽快迅速补充功能性细胞外液，恢复有效循环血量，恢复组织灌注和供氧。同时应注意酌量补充胶体。常见外科疾病体液丢失或转移的特点但是，这类病人的另一特点是血细胞大量丧失，使血液每分钟所输氧量减少，所以用晶体液补充容量应有一定限度。一般应掌握在维持Hb80~100g/L，HCT0.30~0.35，才能满足组织器官的氧供和氧耗，保持组织器官的功能稳定。常见外科疾病体液丢失或转移的特点由此可见，功能性细胞外液急剧减少是大多数外科创伤和手术的共同特点，必须及时补充成分与细胞外液相近的晶体液和适量的胶体液。围术期液体治疗的目的1.维持或达到正常血容量和血流动力学稳定，维持水电解质平衡2.补充和恢复不同体液腔隙间的液体缺失和平衡3.维持充足的血浆胶体渗透压围术期液体治疗的目的4.增加微循环血流5.保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢6.保护肾功能，预防凝血系统激活常用的液体（1）术前、术中使用乳酸林格氏液可以降低血液黏稠度，稀释血液，有利于微循环灌注，并且具有扩容、保护肾功能和纠正酸中毒的功能。常用的液体（2）生理盐水：0.9%NaCl为等渗等张，但大量使用会产生高氯血症。因不含缓冲剂和其他电解质，对脑外伤、代谢性碱中毒或低钠血症的病人，应用它比乳酸林格氏液优越。因不含K+，更适合于高血钾病人。常用的液体（3）5%葡萄糖溶液：为临床常用不含电解质的晶体液。一般不用于术中补液，主要用于纠正高钠血症和因胰岛素治疗而致血糖偏低的情况。常用的液体（4）胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内胶体渗透压，维持有效血容量。复苏使用晶体液还是胶体液？支持晶体液复苏的理由是费用低、容易得到和有效(如给足液体)，对肾功能保持较好，一般不产生不利反应。赞成用胶体液的理由则强调胶体在血管内扩容力强，停留时间长。19复苏使用晶体液还是胶体液？对儿童、老年人以及心血管储备功能较差的病人，可选择分子量较小的胶体液，既达到扩容效果，又有利于早期经肾排出。对于感染中毒毛细血管通透性增加的病人，则可选择分子量较大的胶体，如6%贺斯扩容，以利于维持容量稳定。20术中液体的输注术中所需输入的液体包含以下几个部分：1.术前的额外损失量：如胃肠引流0.5L将丢失30~50mmol的Na+和50~60mmol的Cl-。2.术前生理缺失量：根据4-2-1法则按人体的基本生理需要量以及禁食的时间来估算。21术中液体的输注3.补偿性扩容量（compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE）：硬膜外麻醉、腰麻均可致相应的交感神经阻滞，引起相对性血管容量扩张，故在麻醉前可进行适当的扩容，一般在麻醉前或诱导的同时予5~7ml/kg的平衡盐溶液。22术中液体的输注4.术中生理需要量：根据4-2-1法则来计算5.术中继续损失量：外科病人的术中缺失量可分为以下几部分（1）失血量：①测红细胞压积法失血量=（原测得HCT-失血后的HCT）/原测得HCT×体重（kg）×7%，HCT正常男性为40~50%，女性为37~48%23术中液体的输注②测血红蛋白法，收集术中失血污染的纱布、薄垫等，清洗后将血水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总的血水量。并测其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量③称重法，此法简单易行，即先秤出干纱布重量，再测揩尽全部失血后的纱布重量，求其差即为失血量（1g按1ml计）24术中液体的输注5.术中继续损失量：（2）手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能性细胞外液(第三间隙丢失量)，一般可按面﹑胸﹑下腹﹑下肢5-10ml/kg/h，上腹10-15ml/kg/h来估算；也可按手术创伤以轻：4ml/kg/h，中：6ml/kg/h，重：8ml/kg/h来估算。25术中液体的输注5.术中继续损失量：（3）蒸发：术野蒸发一般按0.8-1.2ml/kg/h来估算（4）胃肠引流液和尿液26谢谢!