AUB-O的病因与治疗

AUB-O的病因与治疗主要内容2AUB-O概述AUB-O诊治原则AUB-O的治疗建议异常子宫出血（AUB）严重影响女性生活质量87.58476.773.859.383.181.173.182.160.358.869.943.966.162.362.435404550556065707580859095生理功能生理职能躯体疼痛总体健康活力社会功能情感职能精神健康生活质量评分结果美国国家标准（平均值）AUB患者评分（meta分析）3LiuZ,etal.ValueHealth.2007;10(3):183-94HRQoL*(根据SF-36)HRQoL*：Health-relatedQualityofLife健康相关生命质量一项纳入98项研究的回顾性分析系统评价了AUB对女性生活质量等的影响，结果显示，AUB患者的各健康相关生命质量评价指标均低于美国国家标准FIGO病因分类系统中AUB-O患者比例最高41异常子宫出血诊断与治疗指南.中华妇产科杂志,2014;49(11):801-62陈璐,等.现代妇产科进展.2016;25(09):641-645AUB-P,36.40%AUB-A,0.50%AUB-L,3.40%AUB-M,0.50%AUB-C,0%[类别名称],[值]AUB-E,1.90%AUB-I,5.40%AUB-N,2.30%比率(%)AUB-PAUB-AAUB-LAUB-MAUB-CAUB-O（排卵障碍相关）AUB-EAUB-IAUB-N一项纳入10565例AUB患者的回顾性研究，宫腔镜诊断病因结果显示AUB-O患者比率最高，为49.6%AUB-O患者比例最高，最常见AUB-O的常见病因5CommitteeonPracticeBulletins-Gynecology.ObstetGynecol.2013Jul;122(1):176-85生理原因病理原因•青春期•绝经过渡期•哺乳•妊娠•HPO轴紊乱，性激素分泌异常•排卵异常•由雄激素过多引起的排卵障碍(如，多囊卵巢综合征）•下丘脑功能紊乱•高泌乳素血症•甲状腺疾病•脑垂体疾病•卵巢早衰•医源性(如，辐射或者化学反应)•药物使用图片源自：妇产科学（第七版）.北京：人民卫生出版社.P19-20•AUB-O是妇科常见疾病，临床表现可为不同形式的月经紊乱；•这是由于多种诱因导致的下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）紊乱而引发的•外在的刺激，如压力大、劳累等都可能成为诱因。AUB-O：由多种诱因导致的下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）紊乱而引发孕激素雌激素GnRH下丘脑腺垂体LHFSH正反馈负反馈子宫内膜卵巢6诱因(压力大、劳累等)•排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足•常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起•常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血AUB-O的临床表现PCOS：多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome)中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.中华妇产科杂志,2014;49(11):801-6MunroMG,etal.FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-37主要内容8AUB-O概述AUB-O诊治原则AUB-O的治疗建议AUB-O的治疗原则：止血+调整周期1异常子宫出血诊断与治疗指南.中华妇产科杂志.2014;49(11):801-6出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发。止血方法高效合成孕激素内膜萎缩法，如短效口服避孕药（COC）大剂量雌激素内膜修复法孕激素子宫内膜脱落法诊刮调整周期的方法短效口服避孕药(COC)放置LNG-IUS治疗后半期孕激素治疗促排卵治疗美国AUB-O指南治疗原则：止血+调周期的同时，关注患者避孕需求及并发症预防101.CommitteeonPracticeBulletins-Gynecology.ObstetGynecol.2013Jul;122(1):176-85.2.中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.中华妇产科杂志,2014;49(11):801-62013年ACOG临床指南：子宫异常出血伴排卵障碍管理指南1AUB-O的治疗原则：•AUB-O治疗方法的选择由治疗目标决定•治疗目标可以是：−停止急性出血−避免不规则或大量出血−提供避孕−预防并发症(如贫血，不必要的手术干预和降低生活质量)中外指南均指出：出血控制后，推荐使用药物进行长期维持治疗2011中国指南：达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止异常出血再次发生1AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol.2013Apr;121(4):891-62功能失调性子宫出血诊治规范.国际生殖健康/计划生育杂志.2011;30(4):319-321•一旦AUB患者的急性出血被控制，可选择多种方法用于治疗慢性异常子宫出血，有效的药物包括：−LNG-IUS/口服避孕药(按周期或连续使用)/口服或者肌肉注射合成孕激素/氨甲环酸或非甾体抗炎药物2013美国ACOG指南：AUB-O患者需警惕子宫内膜癌风险2013年ACOG临床指南136：子宫异常出血伴排卵障碍管理指南2013年ACOG(美国妇产科医师学会)临床指南136：子宫异常出血伴排卵障碍管理指南发布，指南表明：•AUB-O患者的子宫内膜癌风险因素较多主要内容13AUB-O概述AUB-O诊治原则AUB-O的治疗建议国内外指南推荐的AUB/HMB非手术治疗方案14中国12014美国2,32006，2013加拿大42013英国52007法国62010芬兰72007西班牙82013症状及诊断异常子宫出血异常子宫出血/功能失调性子宫出血月经过多/异常子宫出血月经过多绝经前异常子宫出血月经过多月经过多复方口服避孕药√√√二线治疗三线治疗√一线治疗LNG-IUS一线治疗(内膜型)√√一线治疗一线治疗√一线治疗单孕激素，口服/注射√√√三线治疗四线治疗仅短期应用二线治疗孕激素，黄体期用不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐非甾体类抗炎药√√√二线治疗四线治疗√二线治疗抗纤维蛋白溶解剂√√√二线治疗二线治疗√二线治疗1.异常子宫出血诊断与治疗指南.中华妇产科杂志,2014,49(11),801-6.2.ObstetHynecol2013;122:176-85.3.ObstetGynecol2006;107:1453-72.4.JObstetGynaecolCan2013;35:473-5.5.RCOGPressforNICE;2007.6.EurJObstetGynecolReprodBiol2010;152:133-7.7.ActaObstetGynecolScand2007;86:748-57.8.SpanishSocietyofGynecologyandObtetrics2013,proSEGO.com.遵循指南，各年龄段AUB-O患者治疗方法15年龄段治疗方法青春期(13-18岁)止血：•孕激素子宫内膜脱落法•大剂量雌激素内膜修复法•COC调整周期：•COC•口服孕激素•PCOS，高雄症状患者（达英－35、优思明、优思悦，含有抗雄作用孕激素）育龄期(19-39岁)止血：•诊刮术•COC•孕激素子宫内膜脱落法•高效合成孕激素内膜萎缩法调整周期：•COC（主要推荐）•LNG-IUS(近期无生育需求的患者，或不适用COC的)•口服孕激素绝经过渡期(40岁–绝经)止血：•诊刮术•COC•孕激素子宫内膜脱落法调整周期：•LNG-IUS(治疗AUB的同时，长期内膜保护，平稳过渡到绝经期)•口服孕激素中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.中华妇产科杂志,2014;49(11):801-6作为一线治疗选择，COC与单孕激素靶点不同，发挥不同作用COC天然孕激素作用靶点多靶点：•HPO轴•内分泌环境•子宫内膜子宫内膜局部作用作用机理重塑HPO轴，使得HPO及月经周期处于药物掌控下，避孕同时规律月经周期，减少出血量补充孕激素，停药后，孕激素水平下降，子宫内膜剥脱使用方法1片qd，诊治当天即可用药，或月经第一天用药诊治当天用药，或者黄体期用药（月经周期第15-25天）临床获益•有助于预防子宫内膜癌、卵巢癌、盆腔炎性疾病•可能有助于预防卵巢囊肿、缺铁性贫血；•减少痛经、排卵疼痛、多毛、PCOS症状、子宫内膜异位症的症状•预防子宫内膜增生等病变16《世界卫生组织计划生育服务提供者手册》COC：多靶点作用于中枢和外周，避孕同时建立规律月经周期、减少出血量17子宫内膜孕激素雌激素GnRH下丘脑腺垂体LHFSH复方口服避孕药(COC)其他内分泌器官其他内分泌器官卵巢COC有效治疗青春期AUB患者子宫出血和周期控制18•中国一项单中心随机对照研究，54例青春期功能失调性子宫出血患者114.091.6714.731.729.251.049.641.130246810121416LH(IU/L)T(nmol/L)LH(IU/L)T(nmol/L)治疗前治疗后P＜0.05P＜0.05P＜0.0568.896.993.83.19.47590.678.19.412.902040608010012072h止血率规律月经率月经评分＜100分率*点滴出血率复发率屈螺酮炔雌醇组(n=32)百分比(%)去氧孕烯炔雌醇(n=27)屈螺酮炔雌醇(n=27)*月经评分＞100分提示患者经量高于80ｍl，诊断为月经过多•中国一项多中心回顾性研究，64例中度贫血青春期功能失调性子宫出血患者21.周甜甜.实用妇科内分泌电子杂志.2015;2(5):171-1722.孙嘉庚,等.中国妇产科临床杂志.2014;15(4):359-360COC有效治疗育龄期AUB患者子宫出血，安全性好1947.0963.2128.146.84010203040506070控制出血时间完全止血时间乙烯雌酚组(n=40)去氧孕烯炔雌醇组(n=40)小时8541.232.5100155020406080100120止血成功率复发率不良发应发生率乙烯雌酚组(n=40)去氧孕烯炔雌醇组(n=40)百分比(%)P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05中国一项单中心随机对照研究，80例平均年龄23岁的功能失调性子宫出血(AUB-O)患者刘云霞.中国医药指南.2012;10(32):161-162.COC有效改善育龄期AUB-O患者症状20美国一项多中心随机双盲研究，201例平均年龄29岁的AUB-O患者•研究员对患者AUB症状改善的评估(P0.001)•结果显示，81.40%的AUB患者服用COC后症状改善DavisA,etal.ObstetGynecol.2000Dec;96(6):913-20.81.40%10.30%2.10%6.20%改善无明显改善更严重无法评估•患者对AUB症状改善的自我评估(P0.001)•结果显示，87.20%的AUB患者服用COC后症状改善87.20%8.60%2.20%2.20%改善无明显改善更严重无法评估COC有效减少HMB患者月经失血量21FraserIS,etal.HumReprod.2011Oct;26(10):2698-708•一项三期临床研究纳入231例HMB/月经延长患者，随机按2:1比例分为COC(戊酸雌二醇/地诺孕素)组和空白对照组•结果表明相比于空白对照组，COC显著减少月经失血量(MBL)79.27.40306090COC组空白对照组患者比例(%)MBL平均减少体积*MBL体积组间差异373ml(95%置信区间P=0.0001)COCvs.单雌激素，止血所需时间更短，治疗效果更好172527360510152025303540控制出血时间完全止血时间去氧孕烯炔雌醇组戊酸雌二醇组止血时间（/h）N=136100%76.50%72.10%97.10%91.20%33.