医学影像-肩关节的磁共振扫描方法及临床应用

肩关节的磁共振扫描方法及临床应用武警医学院附属医院放射科袁飞肩关节概述肩关节MRI扫描方法肩袖正常MRI及肩袖损伤肩关节盂唇正常MRI及盂唇损伤肩关节周围韧带正常MRI及损伤肱二头肌长头肌腱正常MRI及损伤肩关节滑囊肩关节其他病变复习肩关节盂肱关节即为狭义肩关节肩胛骨关节盂和肱骨头构成两关节面极不对称关节囊薄而松弛，囊韧带薄弱盂肱关节运动灵活，稳定性差主要靠肩袖及周围肌肉对其提供支持肩袖：由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱组成韧带：盂肱韧带、喙肱韧带、喙肩韧带盂唇：由纤维软骨组成，环绕关节盂的边缘，加深关节盂，构成肩关节的关节窝关节囊与滑囊肩关节横断面:取三维立体定位像的冠状像，扫描层面与关节盂垂直，扫描范围从肩峰至肱骨颈下方肩关节MRI扫描方法横断面主要观察肱骨头与关节盂的解剖关系、盂唇、肱二头肌腱沟、肱二头肌长头、肩胛下肌及肌腱肩关节MRI扫描方法肩关节MRI扫描方法斜矢状面:取横断位作定位像，扫描层面与冈上肌腱垂直，扫描范围包括肱骨头和整个关节盂肩关节MRI扫描方法肩关节MRI扫描方法斜矢状面肩关节MRI扫描方法斜冠状面:取横断位作定位像，扫描层面与冈上肌腱平行肩关节MRI扫描方法斜冠状面肩关节MRI扫描方法肩袖冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱冈上肌、冈下肌和小圆肌从上而下依次位于肩胛骨背面，止于肱骨大结节，距止点约15mm处形成联合腱肩关节保持稳定的主要结构肩胛下肌：肩胛骨前面，在盂肱关节平面延伸为肩胛下肌腱，止于肱骨小结节肩胛下肌腱和冈上肌腱间为旋转间隙和肱二头肌长头前面观后面观肩袖肩袖作为肩关节的稳定结构，可因血供、年龄、机械性损伤等，使肌腱退变最好发于冈上肌腱的远端，即肱骨大结节近端lcm处的危险区域，是撕裂好发部位肩袖撕裂分为完全性(肌腱全层)和部分性(肌腱表层)撕裂肩袖肩袖肩袖肩袖Iannotti的分类方法将肩袖损伤分为3级：Ⅰ级-肌腱炎：肌腱信号强度均匀性增加，但无形态学改变，肩峰下和三角肌下滑囊完整Ⅱ级-部分性撕裂：肌腱连续性存在，肌腱变细或边缘不规则，肌腱的滑膜面或关节面破损，破损区的液体在压脂序列上呈异常高信号Ⅲ级-完全撕裂：肌腱局部缺如或连续性中断；肱骨头直接与肩峰下表面接触；肌肉、肌腱结合处回缩；肩峰下或三角肌下滑囊积液肩袖损伤男，71岁，Ⅰ级肩袖损伤肩袖损伤女，38岁，Ⅱ级-肩袖部分撕裂肩袖损伤肩峰下和三角肌下滑囊完整肩峰下和三角肌下滑囊不完整肩袖损伤37岁，男性冈上肌腱关节囊面部分撕裂43岁，男性冈上肌腱关节囊面部分撕裂肩袖损伤男，55岁，冈上肌腱和冈下肌腱完全撕裂肩袖损伤肩袖损伤男，55岁，冈上肌腱和冈下肌腱完全撕裂肩袖损伤男，55岁，冈上肌腱和冈下肌腱完全撕裂男，53岁，冈上肌腱和冈下肌腱完全撕裂肩袖损伤男，53岁，肩胛下肌腱不全断裂（术中见仅1/3相连）肩袖损伤肩袖损伤男，53岁，冈上肌腱和冈下肌腱完全撕裂肩关节盂唇盂唇：骨性关节盂外围的一圈纤维软骨环截面呈三角形基底附着于关节盂边缘，外侧面为关节囊附着，内侧面附于关节透明软骨加深关节窝、保护肱骨头，防止脱位或半脱位可分为六部分：上唇、下唇、前上唇、前下唇、后上唇和后下唇前唇1三角形2体积较小3前部圆钝4新月形5前上盂唇与关节盂缘间可有盂唇下隐窝6盂唇与盂肱中韧带7小前唇伴肥厚盂肱下韧带肩关节盂唇肩关节盂唇肩关节盂唇上盂唇下隐窝上盂唇二头肌长头腱复合体附着于关节盂变异分为三型Ⅰ型：盂唇与肩胛盂紧密相连Ⅱ型和Ⅲ型：盂唇与肩胛盂之间存在一槽沟，即上盂唇下隐窝上盂唇下隐窝TypeIII上盂唇下隐窝TypeII肩关节盂唇肩关节盂唇Ⅰ型上盂唇下隐窝II型上盂唇下隐窝肩关节盂唇II型上盂唇下隐窝肩关节盂唇盂唇下孔当前上盂唇未附着于临近肩胛盂上时产生盂唇下孔发生率11%前上1-3点盂唇下孔边缘平滑，无其它盂肱关节不稳的表现肩关节盂唇Buford复合体1.索状盂肱中韧带2.盂肱中韧带在二头肌前方与上盂唇直接相连3.前上盂唇缺如肩关节盂唇盂唇病变：包括退变和撕裂喙突和肩胛下肌腱水平以下的前盂唇下积液代表盂唇撕裂撕裂可分为四种：①瓣状撕裂：急性和亚急性外伤，最常见的盂唇撕裂方式②纵向撕裂：最少见，伴有移位的碎片③前上部盂唇撕裂：可有肱二头肌累及和部分肩袖损伤④上盂唇前后向撕裂（SLAP）肩关节盂唇最好两个平面以上（矢冠轴）的连续层面评估盂唇病变正常盂唇的边缘清晰锐利盂唇磨损表现为形态不规则高信号盂唇瓣状撕裂表现为低信号盂唇内的异常高信号伴不同程度移位盂唇基底不规则，信号增高和关节囊前部增厚提示撕裂而非盂唇下孔盂唇撕裂可表现为与关节盂缘分离，向关节囊内移位肩关节盂唇肩关节盂唇SLAP撕裂(上盂唇前后向撕裂)分为七型Ⅰ型损伤：上盂唇显著毛糙，呈退变表现，有完整的盂唇缘和肱二头肌腱锚Ⅱ型损伤：毛糙、退变的上唇及肱二头肌长头腱牵引时从骨性肩胛盂剥脱，表示二头肌盂唇复合体不稳定Ⅲ型损伤：上盂唇桶柄样撕裂，盂唇瓣未向关节移位，二头肌腱锚弓紧密结合于肩胛盂上Ⅳ型损伤：上盂唇桶柄样撕裂伴二头肌腱劈裂，且部分二头肌腱劈裂连同盂唇撕裂向关节移位肩关节盂唇SLAP撕裂SLAP撕裂V型损伤：前下Bankart损伤继续向上包括二头肌腱分离Ⅵ损伤：上盂唇不稳定瓣状撕裂和Ⅱ型损伤中二头肌腱分离Ⅶ型损伤：上盂唇及二头肌腱向前分离累及盂肱中韧带肩关节盂唇女，46，Ⅱ型SLAP病变（上唇及肱二头肌长头腱从骨性肩胛盂剥脱）肩关节盂唇二头肌腱分离的上盂唇关节盂上极女，46，Ⅱ型SLAP病变肩关节盂唇Ⅲ型SLAP病变（上盂唇桶柄样撕裂，盂唇瓣向关节移位）肩关节盂唇男，23岁，关节盂前唇瓣状撕裂伴骨膜和骨质损伤肩关节盂唇肩关节盂唇男，23岁，关节盂前唇瓣状撕裂伴骨膜和骨质损伤肩关节盂唇男，43岁，Bankart损伤（前下盂唇在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤）肩关节盂唇男，64岁，Ⅴ型SLAP病变（前下Bankart损伤继续向上，包括二头肌腱分离）肩关节盂唇男，64岁，Ⅴ型SLAP病变肩关节-韧带肩关节周围韧带很多，作用是增加球窝关节稳定性盂肱韧带盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱下韧带喙肱韧带喙肩韧带喙锁韧带盂肱韧带由肩关节囊前部增厚形成的纤维结缔组织增强关节囊的前部起自肱骨解剖颈的前下部，止于盂上结节和盂唇盂肱韧带盂肱韧带盂肱上和下韧带位置较固定中韧带变异较多，可以很宽，也可以很细，或者缺如盂肱下韧带最强大，较为宽厚，分为前束、后束及腋囊，分别附着于前孟唇和后盂唇的边缘，呈“V”形或衣领形附着于肱骨解剖颈盂肱韧带盂肱上韧带关节囊组织中最小结构起于关节盂腔的上缘和喙突的基底部附着在盂肱中韧带、二头肌腱和盂唇上3-10%先天缺如可为细如线状到增厚为牢固的关节囊韧带与喙肱韧带、肱二头肌长头腱一起加强由冈上肌前束和肩胛下肌上部所形成的旋转间隙，维持盂肱关节上方稳定盂肱韧带盂肱韧带盂肱韧带旋转间隙冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘之间的间隙盂肱上韧带、喙肱韧带、肱二头肌长头被认为是旋转间隙的重要结构旋转间隙内的结构作为一个解剖和功能单位，其中任何一个结构损伤就可能伴发其它结构的改变盂肱韧带盂肱上韧带与喙肱韧带形成悬带样结构环绕肱二头肌长头关节内段（近端到结节间沟）盂肱韧带盂肱韧带盂肱韧带盂肱韧带女，61岁，盂肱上韧带撕裂盂肱韧带女，61岁，盂肱上韧带撕裂盂肱中韧带附着在肱骨解剖颈的前部，小结节内侧，起于关节盂和肩胛颈的上半部位于肩胛下肌腱与前盂唇或盂肱下韧带前束之间盂肱中韧带可以很宽、很细或缺如（30%）提供肩关节外展450和600时前方的稳定性盂肱韧带盂肱中韧带M盂肱韧带盂肱韧带盂肱韧带女，49岁，盂肱中韧带部分撕裂盂肱韧带男，53岁，盂肱中韧带完全撕裂盂肱韧带男，53岁，盂肱中韧带完全撕裂盂肱韧带盂肱下韧带盂肱下韧带是维持盂肱关节静力性稳定最重要的结构象“吊床样”固定在关节盂前后方3部分组成：盂肱下韧带前束、后束及腋囊前束和后束分别附着于前后唇，参与盂唇的形成盂肱下韧带前束在肩关节外展、外旋900时限制肱骨头前下方移位盂肱韧带I盂肱韧带盂肱韧带女，61岁，盂肱下韧带撕裂女，61岁，盂肱下韧带撕裂盂肱韧带喙肱韧带起于喙突根部外侧缘，行向外下方，行于冈上肌与肩胛下肌之间的肩袖间隙中，其纤维入关节囊止于肱骨大结节、小结节及其间的喙横韧带位置表浅，一般位于盂肱上韧带的表面与盂肱上韧带一起在肩关节外展外旋时限制肱骨头下移肩关节-韧带肩关节-韧带肩关节-韧带男，54岁，喙肱韧带损伤架于喙突与肩峰之间喙肩韧带与喙突、肩峰合在一起称为喙肩弓又称第二肩关节稳定肱骨头并限制其向上移位以斜矢状位显示较好肩关节-韧带喙肩韧带肩关节-韧带肩关节-韧带肱二头肌长头腱肱二头肌长头腱起自盂上结节、前上盂唇、后上盂唇，与上盂唇交织，形成盂唇肱二头肌长头腱复合体被双层滑膜鞘所包绕关节腔内和结节间沟中，分关节内段、鞘内段和鞘外段肱二头肌长头腱在关节囊内时，前方被喙肱韧带和盂肱上韧带覆盖，二者对肱二头肌长头腱起稳定作用常见病变包括肌腱滑膜炎、肌腱脱位和肌腱断裂肌腱滑膜炎：肌腱在T2WI及压脂序列上信号增高，腱鞘扩张部分撕裂：肱二头肌长头腱局部径线异常（增粗或变细）完全撕裂：肩峰下或结节间沟内的肱二头肌长头缺如或完全中断肌腱脱位：肱二头肌长头腱周围结构受损，肌腱滑脱于结节间沟外Saupeetal.Radiology:2008,248:185-193肱二头肌长头肌腱肱二头肌长头肌腱肱二头肌长头肌腱肱二头肌长头肌腱肱二头肌长头肌腱肱二头肌长头肌腱肌腱滑膜炎肱二头肌长头肌腱肱二头肌长头肌腱肱二头肌腱长头部分撕裂肱二头肌长头肌腱男，56岁，肱二头肌腱长头完全撕裂肩关节滑囊肩关节周围滑囊很多，最重要的是肩峰下-三角肌下囊肩峰下-三角肌下囊位于肩峰下、冈上肌腱的表面，该滑囊与肩关节腔不相通肩胛下肌腱下囊：是唯一一个与盂肱关节相通的滑囊，位于肩胛下肌止点与肩关节囊之间当肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊侧部分撕裂时会损伤滑囊，导致内部液体异常蓄积，MRI显示信号升高肩关节周围滑囊异常改变有助于肩袖撕裂的诊断肩关节滑囊肩峰下-三角肌下囊可随年龄增加而退变，囊壁增厚正常情况下肩胛下肌腱下囊和冈下肌腱下囊可有液体，盂唇与关节盂缘之间的裂隙为正常变异（盂唇下孔）肩关节滑囊肩关节滑囊肩关节其它病变女，46岁，右肩部肿物1年，进行性长大肩关节其它病变肩关节其它病变肩关节其它病变色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)原因不明慢性渐进性滑膜、滑囊和腱鞘绒毛样和(或)结节状增生，良性病变，伴有软骨化生包括腱鞘巨细胞瘤、结节性滑膜炎、滑膜纤维组织细胞瘤、黄色肉芽肿等分成弥漫型和局限型局限型主要发生于四肢小关节，弥漫型多发生在大关节肩关节其它病变色素沉着绒毛结节性滑膜炎MRI表现滑膜弥漫性结节样增厚关节内外不规则结节状、分叶状软组织肿块MRI各个序列上均呈低信号病变可破坏关节囊，侵犯周边软组织，并通过关节软骨、骨与关节交界部或沿韧带附着处侵犯骨组织肩关节其它病变肩关节其它病变女，67岁，右肩部发现肿物4年，加重伴活动受限半年肩关节其它病变滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病是一种关节滑膜自限性增生性疾病病因不明，滑膜化生是本病的病理基础发生在关节囊、腱鞘和滑液囊中病变可分为软骨型、软骨钙化型、骨型、混合型病理分三期:Ⅰ期滑膜内病变期Ⅱ期游离体形成期Ⅲ期继发关节骨退变期病理诊断重点:滑膜增厚，软骨小体和软骨细胞影像诊断依据:游离体数目及钙化肩关节其它病变总结MR具软组织对比度高、多平面、快速成像等优点清晰显示关节囊、囊内结构及肩袖等重要组织的解剖形态不同方位和序列成像对显示肩关节各部具有不同意义肩关节损伤分类分型复杂，各种损伤常常混合同时存在选择合适MR成像序列、熟悉解剖的基础上即可正确诊断MR肩关节损伤、软组织病变重要的诊断手段肩关节MR造影成像可改善关节内和/或关节外组织结构的对比，提高诊断的准确性男性，56岁,右肩部疼