颅脑创伤患者肠内营养管理

颅脑创伤患者肠内营养管理-----康帅Speakernameandtitlehere•创伤性脑损伤(traumaticbraininjury,TBI)患者普遍存在进食不佳或障碍,高能量消耗的特点,如营养管理不善,则会增加不良临床结局的风险。故加强TBI患者的专病化、个体化、流程化的营养管理是TBI临床管理方案的重要组成部分。根据不同的伤情,营养需求及管理方案均不相同:轻、中型TBI患者存在进食量少导致短期营养缺乏以及因病情加重导致呕吐误吸的风险,而重型TBI患者因存在吞咽功能障碍、急性应激反应、高能量消耗,故营养管理难度增加。需营养干预人群•TBI患者无论可否经口进食,均适合接受营养干预评估。目前国际广泛应用的营养评估方案有营养筛查2002(NRS2002)评分和重症患者营养风险(NUTRIC)评分,其中NUTRIC评分在神经外科应用更加广泛。•NUTRIC评分≥5分的患者,即评定为存在营养风险,应接受营养支持;评分5分的患者,应在住院期间随病情变化定期评估。•NUTRIC评分≥5分的患者,即评定为存在营养风险,应接受营养支持;评分5分的患者,应在住院期间随病情变化定期评估。营养治疗时机•根据美国肠内肠外营养协会(ASPEN)指南：（1）TBI手术患者应尽可能在术后或入院后48h内开始营养支持。如开始营养支持,患者需血流动力学稳定,即平均动脉压不持续低于70mmHg,且升压药物的品种及用量均稳定或已在减量中。（2）血流动力学尚不稳定的患者应每日评估,直到稳定。非手术治疗患者应至少观察24h,神经系统症状、体征及复查的CT均无明显恶化(非即刻性急诊手术患者平均恶化时间为21h),即可启动营养需求计算及营养支持。营养需求量喂养方式•需管饲的患者首选鼻胃管喂养。对于高胃残留及高误吸风险的患者,应行幽门后鼻肠管喂养,鼻肠管喂养推荐首选十二指肠。如放置鼻空肠管失败,也可放置鼻胃管,喂养时需注意护理,密切监测胃残留,警惕误吸。喂养速度•患者在符合喂养条件后应给予糖盐水500ml,如耐受良好,次日开始泵入营养制剂。（1）对于不存在急性胃肠损失（AGI）患者,首日以25ml/h起始,每12h评估一次耐受性(表3),如为0-2分则酌情按每次增加25ml/h增加喂养速度,直至达到目标能量需求;（2）对于AGIⅡ级患者,首日以15ml/h起始,每12h评估一次耐受性,如为0-2分则酌情每次增加10ml/h,定期评估胃肠功能,如恢复至Ⅰ级可按Ⅰ级增量,直至达到目标能量需求;（3）对于AGIⅢ级患者,以10ml/h起始并维持,滋养型喂养,严密监测耐受性,按评分继续、减速或停止。同时尽早启动肠外营养,保证能量供给,待胃肠功能有所恢复至AGIⅡ级后再行增加喂养量。•对于滋养型肠内营养(AGIⅢ级)的重型TBI患者,应在条件允许的情况下尽早(5d内)给予支持性肠外营养。对于伤后第4天肠内营养仍无法摄入目标能量60%的患者,应于第5天开始给予支持性肠外营养,满足目标能量摄入。支持性肠外营养的患者需随肠内营养加量而减少肠外营养用量,待经肠内营养可摄入目标能量的60%后,应停用肠外营养。不良反应•1.糖脂代谢异常：住院患者血糖应控制在7.8-10mmol/L为宜。,应定期(建议每周2次)监测血甘油三酯,控制甘油三酯水平在5.7mmol/L以下。•2.胃残留：肠内营养师应监测患者的胃残留量,建议每6h1次。如胃残留150ml,则可按喂养流程考虑加量或维持原量;如胃残留在150-250ml,建议酌情减量;如胃残留在250ml以上,则建议暂停肠内营养,重新评估胃肠功能并做相应处理后再行喂养。对于胃残留≥150ml的患者,建议可更换中链甘油三酯(MCT)含量较高的配方,易于吸收,改善耐受性。•3.腹泻：患者腹泻(每日3次稀便且250ml/d)时,应首先排除疾病或相关药物引起的腹泻,以免延误病情:肠缺血或肠瘘、重症感染、甲状腺功能异常、低钠或低蛋白血症均可引起腹泻;长期抗生素的应用也是引起腹泻的常见原因。此外,含山梨醇、抑酸剂的药物和粪便软化剂均可引起腹泻。此时应考虑纠正原发疾病,决定是否需停用或更换相关药物。•营养相关性腹泻亦常见。•（1）肠内营养初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时期,且禁食越久,肠内黏膜萎缩越重,引起吸收不良导致腹泻。出现营养相关性腹泻时首先应确认管饲温度是否太低(建议37℃左右),排除营养液和喂养管是否存在污染。然后应减低输注速度。•（2）对于存在严重肠蠕动障碍伴持续性腹泻的患者,可采用预消化型短肽制剂。•（3）行幽门后喂养的患者,在调整管饲营养量的同时,要辅以肠外营养,以满足总能量和蛋白摄入的需求。