妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病(GDM)严玱玲妊娠合并糖尿病分类一种为糖尿病合并妊娠：是在原有糖尿病的基础上合并妊娠。一种为妊娠期糖尿病：为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。多数于产后能恢复正常，但将来发生2型糖尿病机会增加。糖尿病孕妇中90%为妊娠期糖尿病，合并妊娠者不足10%。妊娠期糖代谢的特点•在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。妊娠期糖代谢的特点•原因：1.胎儿从母体获取葡萄糖增加。•2.妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加。•3.雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇淸除葡萄糖能力较非妊娠期增强。•孕妇空腹血糖较非孕妇低，因此孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症。妊娠对糖尿病的影响•妊娠可使无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。•妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会发生低血糖。•分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，易发生低血糖。妊娠对糖尿病的影响•产后胎盘排出体外，胎盘分娩的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。•由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。GDM对孕妇的影响•高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡：流产发生率15%-30%•妊娠期高血压疾病：高2-4倍，可能与严重胰岛素抵抗及高胰岛素血症有关。•感染：主要并发症。与糖尿病有关的妊娠期感染有外阴阴道假丝酵母菌病，肾盂肾炎，无症状菌尿症，产褥感染及乳腺炎等。•羊水过多：发生率多10倍，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。•巨大儿：难产、产道损伤、手术产几率增高，易发生产后出血•糖尿病酮症酸中毒•再次妊娠复发率高：33%-69%，远期患糖尿病几率增加，心血管系统疾病发生率高GDM对胎儿的影响•巨大胎儿：25%-42%，高胰岛素血症，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。•胎儿生长受限（FGR）：21%，妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育作用，糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。•流产和早产：合并羊水过多，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫等并发症时，早产发生率10%-25%。•胎儿畸形：严重畸形发生率为正常妊娠的7-10倍，与妊娠早期高血糖水平密切相关，是围产儿死亡的重要原因。心血管畸形及神经系统畸形最常见。GDM对新生儿的影响•新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）：高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，使肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。•新生儿低血糖：新生儿脱离母体后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重危及生命。临床表现•妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌病感染反复发作GDM的诊断1.有条件的医疗机构，在妊娠24—28周及以后，对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇进行75gOGTT。GDM的诊断方法：前一日晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不能超过上午9时），试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每天进食不少于150g碳水化合物，检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1h、2h静脉血（从开始饮用葡萄糖的液体计算时间），放入含有氯化钠的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。标准：空腹5：.1mmol/l，1h：10.0mmol/l，2h：8.5mmol/l。任意一点血糖值达到或超过上述标准即诊断GDM。GDM的诊断2.医疗资源缺乏的地区，建议妊娠24—28周首先查空腹血糖（FPG）。FPG≥5.1mmol/l，可以直接诊断为GDM，不必再做OGTT。4.4mmol/l≤FPG＜5.1mmol/l，应尽早做ODTT。FPG＜4.4mmol/l，可暂时不行OGTT。GDM的诊断3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。•未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG检查。GDM的高危因素1、孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠期超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。2、家族史：糖尿病家族史。3、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。4、本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌者。GDM的处理一.糖尿病患者可否妊娠的指标：1.糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若妊娠应尽早终止。注：D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯视网膜病。F级：糖尿病肾病R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。GDM的处理2.器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。3.从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。GDM的处理二.糖尿病孕妇的管理1.妊娠期血糖控制满意标准：孕妇无明显饥饿感。mmol/l空腹3.3~5.3餐前30m3.3~5.3餐后2h4.4~6.7夜间4.4~6.7GDM的处理2.饮食疗法的控制目标：（1）保证和提供妊娠期间热量和营养需要。（2）避免餐后高血糖。（3）预防饥饿性酮症。（4）保证胎儿正常生长发育。GDM的处理饮食疗法的基本内容妊娠中期每日热量增加200kcal，少量多餐的原则。膳食配比：糖类50-60%脂肪20-25%蛋白25-30%并补充纤维素、维生素和微量元素食品以蔬菜、豆制品、瘦肉、鱼、蛋、奶为主，限制粮食、食糖及水果等，避免食用腌制和油炸食品。GDM的处理3.运动增加胰岛素敏感性减少腹壁脂肪降低游离脂肪酸水平方法：餐后散步孕妇体操举哑铃游泳GDM的处理4.药物治疗胰岛素：大分子蛋白，不易通过胎盘，用于饮食控制不理想的糖尿病。一般从小剂量开始。并发症：低血糖反应胰岛素抗体过敏反应5.酮症酸中毒发生原因：•胰岛素不足•合并妊高征，感染•药物—β肾上腺素能受体兴奋剂（舒喘灵，安宝等）和肾上腺皮质激素•产程中应力刺激•生理性缓冲系统代偿功能降低•误诊5.酮症酸中毒诊断：•临床表现：多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，伴有头晕、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气有烂苹果味，严重出现脱水等。•血糖＞200mg/dl（9mmol/l）•尿酮体（+++），血酮体5mmol/l•pH＜7.35.酮症酸中毒对胎儿的影响：•母亲乳酸酸中毒→胎儿缺氧，酸中毒•酮症酸中毒→低血容量→子宫胎盘血流量减少→胎儿低血容量•高血糖刺激胎儿高胰岛素血症→O2耗量增加•高血糖→心肌营养障碍•远期结局：影响智力•胎儿成熟尽早结束分娩胎儿窘迫→死胎（35%~40%）5.酮症酸中毒处理：•监测血气血糖、电解质并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量正规胰岛素0.1U/（kg.h）静滴。•每1-2h监测血糖一次。•血糖＞13.9mmol/l，应将胰岛素加入0.9%氯化钠注射液静滴，血糖≤13.9mmol/l，开始将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。GDM的处理三.孕期母儿监护：1.孕早期：密切监测血糖变化，调整胰岛素用量以防低血糖。每周检查一次直至妊娠10周。2.孕中期：每两周检查一次，妊娠20周时开始及时增加胰岛素用量。每月测定肾功及糖化血红蛋白，同时进行眼底检查。3.32周后：每周查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意胎儿发育、胎盘成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。GDM患者主要需定期监测其血糖、胎儿发育等。GDM胎儿的监测•甲胎蛋白（AFP）：畸形筛查。•胎儿超声心动图（UCG）：22-24周。•记数胎动。•34周后NST,每周2次，如有并发症更频繁；36周后NST每周1次。•B超脐带血流：S/D＜3。孕周不同值不同。•综合评分。•胎盘功能。•胎儿大小：皮下可见透明带、宫高＞40cm，宫高+腹围＞140cm，或宫高＞孕周+4均提示巨大儿。•终止妊娠前胎肺成熟度的评估，必要时羊穿。GDM的处理四.分娩时机：1.不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监护到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。2.妊娠前糖尿病及需要胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好，严密监护下，妊娠38—39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。GDM的处理•3.有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。GDM的处理五.分娩方式：1.糖尿病本身不是剖宫产指征。2.选择性剖宫产指征：糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。3.妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。GDM的处理六.分娩期处理1.一般处理：注意休息，镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。2.阴道分娩：临产后仍采用糖尿病饮食，一般停用皮下注射正规胰岛素，静脉输注0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素，根据测得血糖值调整静脉输液速度。血糖＞5.6mmol/l，静滴胰岛素1.25U/h血糖7.8-10.0mmol/l，静滴胰岛素1.5U/h血糖＞10.0mmol/l，静滴胰岛素2U/h同时复查血糖，及时调整。应在12小时内结束分娩，产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧及感染危险。GDM的处理3.剖宫产：术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素。术日停止皮下注射胰岛素，一般在早上监测血糖、尿糖及酮体。一般按3-4g葡萄糖加1U胰岛素比例配制葡萄糖注射液，并按每小时输入2-3U胰岛素速度持续滴注，每1-2h测血糖一次，使术前血糖控制在6.67-10.0mmol/l。术后每2-4h测血糖一次，直到饮食恢复。注：手术尽量排第一台，警惕有无低血糖。手术期间用Ringer液。术后预防性用长期抗生素。GDM的处理4.产后处理：一般不需要胰岛素。若用，用量减少到分娩前的1/3-1/2，并根据空腹血糖值调整用量。多在产后1-2周胰岛素用量恢复至孕前水平。于产后6-12周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。GDM的处理5.新生儿出生时的处理：应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁测定。均应视为高危儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在及时开奶同时，定期滴服葡萄糖液。GDM谢谢！