糖尿病足溃疡与坏疽

糖尿病足溃疡与坏疽内分泌与代谢病科健康的双脚•脚是人身体上必不可少的重要组成部分，人的日常行动时刻都离不开一双健康的脚。•保持健康的双脚所需具备的条件：–良好的血液循环–良好的感觉–良好的功能和形态糖尿病足流行病学•足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因•糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍•美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上•截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000美元，瑞典43000美元•中华医学会糖尿病分会2011年调查下肢血管疾病：•2000年10家医院：占住院病人的2.2%•2006年28家医院：占住院病人的12.23%•2010年14家三甲医院：：糖尿病足住院日26天,费用1.5万元对糖尿病足认识不足•108例糖尿病患者调查:•不知道什么是糖尿病足,占81%•经常检查足者,占27%•49%经常按摩足部,但目的不明,手法不对•5例溃疡患者:•4例为热水袋、电炉或理疗取暖，1例为足癣定义•糖尿病患者因神经病变,血循环障碍,细菌感染等多种因素,引起足部疼痛,皮肤深溃疡,肢体坏疽等病变,统称为糖尿病足.是糖尿病的一种慢性并发症.由于此病多发生在四肢手足末端,因此又称为肢端坏疽.溃疡和感染糖尿病足的发病机制•病变基础是神经和血管病变，而感染则是加重其病变•周围神经病变所致保护性感觉的消失是导致足部溃疡的最重要和最常见原因•在年轻的1型糖尿病患者，主要为神经病变；在老年的2型糖尿病患者，血管和神经因素同等重要糖尿病足---由于以下情况可导致溃疡•周围感觉-运动神经病变•自主神经病变•阻塞性动脉血管病变•关节和肌腱硬化，导致足底压力增加•水肿•容易发生感染•行走姿势改变糖尿病足---由于皮肤病变导致溃疡•大泡生成性糖尿病皮肤病变•糖尿病性皮肤病变•脂肪样变性细胞渐进性坏死•脉管炎糖尿病足---静脉病变导致溃疡•静脉炎•静脉曲张皮肤皲裂水肿趾间鸡眼感染伤口中发现梳子断齿穿不合适的鞋摩擦引起的水疱趾甲异常皮肤颜色霉菌感染下肢缺血引起的溃疡、坏死神经病变引起的溃疡糖尿病足溃疡---局部危险因素•动脉阻塞•神经病变•以往溃疡病史•以往有截肢病史•足部畸形•夏科氏足•皮肤及趾甲病变•鞋子不合适•关节僵硬•肢体瘫痪•水肿•行走姿势异常穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！拇囊炎穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧糖尿病足溃疡---总的危险因素•高血糖•视力下降•糖尿病肾病•高龄•独居•经济情况较差•肥胖•顺应性较差•心理问题•器质性精神病变危险临床表现和体征1.血管因素:怕冷、发凉、麻木皮肤营养不良、间歇性跛行、自发性水疱、皲裂、肢体坏疽足背动脉搏动减弱2.神经病变:肢端感觉异常、皮肤瘙痒、皮肤营养障碍干燥无汗,温痛觉迟钝消失、顽固性溃疡、反射迟钝或消失。3.肢端肌肉营养不良，易出现韧带损伤：弓型足、槌型足、夏科关节4.局部感染:蜂窝织炎,多发性脓肿,骨髓炎,毒血症,败血症•肢端皮肤干裂，水泡、血泡、糜烂、溃疡、坏疽和坏死糖尿病足病变的分类和分级•糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染•根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性•根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法糖尿病足的Wagner分级法•分级临床表现•0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡•1级表面溃疡，临床上无感染•2级较深的溃疡，常合并软组织炎，•无脓肿或骨的感染•3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿•4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。•5级全足坏疽。糖尿病足溃疡和坏疽的原因神经病变血管病变感染对患者进行整体评估•血糖•血压•血脂•营养•肝肾功能•心、脑血管病变•吸烟足的检查•所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足–评估保护性感觉–足的结构和力学有否异常–有否血管病变–皮肤是否正常•有高危因素的患者更要定期随访•感觉的评估手段–尼龙丝检查触觉–音叉震动觉–感觉阈值测定（如TSA-II感觉测定仪）–特殊情况下可能需要接受肌电图检查感觉和震动觉测定周围血管的评估手段皮肤温度足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动踝肱动脉指数（ABI）血管超声经皮氧分压测定血管造影踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉压正常比值1.0-1.4轻度缺血0.9中度缺血0.5-0.7重度缺血0.5偶尔，有明显下肢动脉病变者，踝-肱动脉血压指数是正常的足形态和畸形的评估•临床检查：•足趾的畸形，夏科氏足，跖骨头的突起，胼•胝。•客观检查：•X线•压力检查运动功能的评估•临床检查：•肌萎缩、肌无力、踝反射。•客观检查：•电生理自主功能的评估•临床检查：•出汗减少、胼胝；足温暖、足背静脉膨胀。•客观检查：•定量发汗试验、皮温图。•足部感染–表浅的感染金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致–骨髓炎和深部脓肿多种需氧的G+细菌、G-杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎取溃疡底部的标本作细菌培养X平片可发现局部组织内的气体—深部感染平片上见到骨组织被侵蚀—骨髓炎糖尿病足可防可治•糖尿病足治疗目标：预防足溃疡的发生和避免截肢多学科的协作--预防糖尿病足病变•糖尿病专科护士–糖尿病知识的普及教育•足病医生–随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套•专科医生加强糖尿病的控制•糖尿病足保护教育的基本原则–了解糖尿病足的危险因素–控制或消除这些危险因素–如何来应付一些特殊的情况–如何来保护自己的足–什么情况下应及时看医生等糖尿病足的治疗•基础病治疗–尽量使血糖、血压正常•神经性足溃疡的治疗–处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足的局部压力–根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药的次数和局部用药–采用一些生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡。适当的治疗可以使90%的神经性溃疡愈合•缺血性病变的处理–内科治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物–外科治疗，血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术–介入治疗–坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢•控制感染一：重新恢复足部循环•在治疗糖尿病足时，重新恢复足部的循环是贯穿治疗糖尿病足时的重要一环。1.应用血管扩张剂和微循环改善剂治疗下肢血管彩色超声提示血流量降低，微循环障碍的患者。如：654-2、蝮蛇抗栓酶、川穹嗪、丹参、脉络宁、前列腺素E1、血栓通、等药物，通过扩张血管、抗凝、降低血液粘滞性而改善肢端供血。2.自体血紫外线照射治疗，提高肢端组织的氧供和血供。二：抗感染•糖尿病坏疽急性期，强力抗感染是阻止病情发展的关键措施，理想的抗生素应有高度抗病原菌的活性，在感染部位能达到有效浓度、毒副作用小且不导致耐药菌株的出现。在糖尿病足感染的病原菌中，金黄色葡萄球菌最常见，其次是链球菌、肠球菌、绿脓杆菌、肠杆菌、表皮葡萄球菌、厌氧菌、克雷白菌。1.治疗开始，在未知病原菌的情况下应使用广谱抗生素，需住院治疗的病人可用静点青霉素类、头孢+舒巴坦类、甲硝唑、奎诺酮类治疗。对于威胁肢体的感染可用泰能、氨苄西林、氯林可霉素；也可据经验联合用不同抗菌谱的药物对抗所有可能致病菌2.在病原菌明确之后，抗生素应实现从广谱到窄谱、从联合用药到单个用药的转变，3.对于不累及骨的感染治疗约需14天或更长；对于严重感染主张抗菌素联合静脉用药，这种联合用药通常需要10-14天，如有骨髓炎择需要4周--6周，并口服用药10周；三：坏疽局部处理•采用“一消、二减、三清除”的方法。首先消炎，使局部的红肿消退、局限;之后在局部搏动处，张力最大处，低位处切开减压、减张；三清除隔膜，充分引流脓液。•延期切除和缝合：于感染完全控制，肉芽组织红润后进行，包括伤口的再次清创和进一步骨切除，然后闭合伤口。在清创的基础上，局部湿敷硫酸阿托品促进肉芽组织生长、红润、丰满。为上皮组织生长和植皮创造良好基础。四：控制血糖。•坏疽和重度感染要接受胰岛素治疗。注意急性感染期胰岛素用量大，感染控制后胰岛素要逐渐减量，避免低血糖发生。五：营养神经•改善周围神经功能的药物如弥可保促进神经细胞核酸及蛋白质合成促进轴索再生髓鞘形成。六：支持疗法及对症治疗1.消酮，纠酸，纠正电解质紊乱，治疗感染和心衰。2.糖尿病肢端坏疽患者，由于坏疽导致组织坏死，40%患者出现低蛋白血症、贫血、适量补充血浆人血白蛋白，红细胞等，支持疗法改善患者全身状况，为坏疽的治疗奠定基础。3.足部护理：用温水洗脚，保持足部皮肤干爽和滋润、穿着合适的鞋袜、正确地修剪脚趾方法、及时发现脚部的任何感染迹象。局部创面处理：•常规用碘氟消毒局部疮口及周围皮肤，若分泌物较多用3%双氧水冲洗，用生理盐水清洁创面，然后可在局部应用一定的药物，在溃疡面上放置引流物，纱布覆盖、固定，每日换药一次。•男性56岁入院诊断:糖尿病视网膜病变糖尿病足糖尿病肾病半月前双足拇趾暖水袋烫伤出现大水泡处理不当所致。经换药13天痊愈出院。•82岁男患，糖尿病史10余年左小腿破溃1.5*5CM伤口经三个月治疗痊愈出院。欢迎批评指正！糖尿病骨关节病糖尿病骨关节病的防治•糖尿病会加速骨关节炎的发生。与正常人相比，糖尿病患者的大小骨关节病更常见、更严重•糖尿病骨关节病指的是作为晚期并发症发生的糖尿病融骨性变化，通常累及膝与踝关节•Charcot关节，主要是由于神经病变所致•有一些关节病以感染为突出表现，有时易与骨髓炎相混淆糖尿病骨关节病的发生率•约有0.1-0.4%的糖尿病患者并有骨关节病，年龄分布从20岁以下直至79岁，高发的年龄段为50岁-59岁•糖尿病骨关节病的发生率随糖尿病病期延长而增加，无性别差异，已报告的病例中有73%的患者病期超过10年•大多数患者属1型糖尿病，只有10%左右的患者为2型糖尿病•骨关节病更容易发生于应该用胰岛素治疗而实际上长期口服降糖药的患者糖尿病骨关节病的临床表现•最受影响的关节依次–跖趾关节（31.5%）–跗跖关节（27.4%）–跗骨（21.8%）–踝关节（10.2%）–趾间关节（9.1%）–跖趾关节是最容易累及的，多关节同时累及也较常见–有时双足同时累及，但是病情程度可不一致•糖尿病骨关节病的临床症状可很轻微，而X线检查发现病情已很严重•许多患者在出现严重的骨病后才到医院就诊•临床表现以及有关的软组织损伤可以分为四类–神经病变–有软组织溃疡的皮肤病变–关节脱位–关节肿胀和畸形糖尿病骨关节病的治疗•治疗取决于基础的致病因素•首选保守治疗–充分地控制糖尿病是治疗的前提–卧床休息和减轻足受到的压力–如有炎症，需要做微生物培养和选用广谱抗菌素–采用二磷酸盐治疗Charcot关节病正在进一步观察之中–即使有较广泛的骨组织破坏，或骨畸形或X线表现已经到了较严重阶段，病变仍然有可能达到愈合–预后是好的，通常不需用外科治疗糖尿病骨关节病的预防•加强检查和防止发生骨关节病的宣传教育，采取适当的防治措施•糖尿病骨关节病危险因素为病期长、长期血糖控制差、有眼底病、神经病、肾脏病并发症，尤其是并有足畸形如下肢或足肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚，足皮肤不出汗、有周围血管病变的体征如足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩等•预防措施包括强调足部卫生、穿合适的鞋袜，如有骨关节畸形需要穿特制的鞋和/或采用特殊的鞋垫，要谨慎地修除足底明显增厚的胼胝，力求平衡整个足部压力，避免局部受压过多。对于足部感觉缺失的患者要强调避免外伤如烫伤、刺伤等。尽可能地防止足部皮肤感染，例如，认真地处理糖尿病足部的皮肤大疱