冠心病合并房颤的抗凝抗栓策略

冠心病合并心房颤动的抗凝抗栓治疗策略河北医科大学第二医院心内五科谷新顺01冠心病合并房颤的流行病学02冠心病合并房颤抗栓治疗临床试验03冠心病合并房颤抗栓抗凝治疗指南04小结目录01章节题目冠心病合并房颤的流行病学房颤合并冠心病患者的流行病学数据PublicationResultZoni-BerissoM,etal.ClinEpidemiol.2014;16:213-220房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%AkaoM,etal.JCardiol.2013;61:260-266房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%ChiangCE,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:632-639阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%LopesRD,etal.Heart.2008;94:867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%RathoreSS,etal.Circulation.2000;101(9):969-974急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性02章节题目冠心病合并房颤抗栓治疗临床试验抗凝与抗血小板治疗的靶点抗凝治疗抗血小板治疗氯吡咯雷替格瑞洛普拉格雷GPⅡb/Ⅲa抑制剂间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠普通肝素低分子肝素AT直接凝血酶抑制剂达比加群组织因子血浆凝血级联反应促凝血酶原促凝血酶Xa凝血酶Ⅱa纤维蛋白原纤维蛋白胶原阿司匹林血栓素A2ADPGPⅡb/Ⅲa构象激活血小板聚集血栓直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班AT华法林II,VII,IX,X血栓形成与抗栓治疗高流速白血栓“动脉血栓”低流速红血栓“静脉血栓”ACS冠脉血栓AF心房血栓抗血小板+抗凝抗凝目前一些临床试验探讨了不同抗栓治疗的效果：❖WOEST研究比较了华法林和单个抗血小板药物连用，与三联（阿司匹林、氯吡格雷、华法林）抗栓治疗相比的疗效与安全性，结果显示，三联抗栓治疗并不优于双联，并且出血事件显著增加；❖丹麦的一项注册研究纳入了12165例住院期间并发心肌梗死和/或PCI的房颤患者，结果显示口服抗凝药与氯吡格雷连用疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗；在WOEST开放标签、随机对照试验中，573例患者接受口服抗凝药物治疗，并行PCIST,支架血栓形成;TIMI,心肌梗死溶栓治疗;TVR,罪犯血管血运重建Dewildeetal.Lancet2013WOEST:VKA+氯吡格雷(不含阿司匹林)双联治疗与三联治疗疗效相当，且降低出血风险死亡,MI,TVR,卒中,ST17.6%11.1%HR:0.60;95%CI:0.38‒0.94;P=0.025TIMI出血事件患者总数时间(天)1008060403003060120180270365累计发生率(%)19.4%44.4%HR:0.36;95%CI:0.26‒0.50;P0.00019070501020090三联治疗组双联治疗组10080604030030601201802703659070501020090时间(天)三联治疗组双联治疗组173236140208284279252263223234284279三联治疗双联治疗存在风险的患者数累计发生率(%)69%房颤患者使用口服抗凝药物12165例丹麦登记系统中的合并MI/进行PCI的住院AF患者.ASA,阿司匹林.LambertsMetal.JAmCollCardiol201310与三联治疗(OAC+ASA+氯吡格雷)相比，OAC+氯吡格雷的获益和安全性结果相当或更好对于合并AF和MI的患者，与三联治疗相比，OAC加一种抗血小板药可获得相当或更好的结果2.22.01.81.61.41.21.00.80.60.4风险比(垂直线条表示95%CI)MI/冠脉死亡缺血性卒中出血全因死亡OAC+氯吡格雷OAC+ASAASA+氯吡格雷对照:三联治疗03章节题目冠心病合并房颤抗栓抗凝治疗ACS：抗血小板治疗的基石地位无可争议✔病理机制：血小板活化和聚集是冠心病血栓形成的使动因素和重要参与者。✔循证证据：多项高质量循证证据表明，双联抗血小板治疗用于冠心病患者预防血栓形成，疗效显著。✔权威建议：指南一致推荐，双联抗血小板为ACS患者的标准治疗。房颤：口服抗凝治疗已成为有栓塞风险患者的标准治疗✔临床需求：房颤的主要危害在于血栓栓塞并发症。✔循证证据：多项RCT证实，口服抗凝剂（OAC）可有效降低中高危房颤患者的缺血性卒中风险。抗血小板治疗不能有效预防房颤患者发生卒中。✔权威建议：2016ESC房颤指南、2014AHA/ACCF房颤指南指出，OAC是房颤治疗的重要措施。目前临床上面临的主要问题：❖70%-80%的房颤患者有指征长期服用抗凝药，其中有20-60%患者合并冠心病；❖支架置入后会导致两个主要不良后果——支架内再狭窄和支架内血栓，药物洗脱支架的应用降低了再狭窄的发生，为防止支架内血栓则需要加双抗治疗；❖口服双抗预防卒中的效果明显弱于口服抗凝药物；❖口服抗凝药物不能减少支架内血栓的发生。ACS合并房颤患者，如何预防血栓？血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VAScRiskfactorsScorsCongestiveheartfailure/LVdysfunction1Hypertension1Age752Diabetesmellitus1Stroke/TIA/thrombo-embolism2Vasculardiseasea1Age65–741Sexcategory(i.e.femalesex)1Maximumscore9出血风险评估HAS-BLEDLetterClinicalcharacteristicaPointsawardedHHypertension1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)1or2SStroke1BBleeding1LLabileINRs1EElderly(e.g.age65years1DDrugsoralcohol(1pointeach)1or2Maximum9points0-2分为出血低风险患者，≥3分时提示患者出血风险增高。2014AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南ACS：急性冠脉综合症；PCI：冠状动脉介入治疗JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014May28.pii:S0735-1097(14)01740-9.2016ESC心房颤动管理指南合并稳定型冠心病的房颤患者推荐使用单一的OAC药物治疗，而不推荐使用抗血小板药物。对于接受治疗的ACS患者以及冠脉术后的患者，应根据其血栓危险分层、出血危险分层、支架类型等决定抗栓治疗的测量和时间19需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗（2016ESC房颤管理指南）KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]低出血风险与ACS或支架血栓风险相比高出血风险与ACS或支架血栓风险相比ACS后需要OAC的房颤患者三联治疗（IIaB）三联治疗（IIaB）二联治疗（IIaC）A或C二联治疗（IIaC）A或COAC单药（IB）OAC单药（IB）自ACS发生的时间0-1个月-3个月-6个月-12个月-终身口服抗凝药阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天房颤患者接受择期PCI支架置入术后的抗栓治疗（2016ESC房颤管理指南）KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]低出血风险与ACS或支架血栓风险相比高出血风险与ACS或支架血栓风险相比择期PCI置入支架后需要OAC的房颤患者三联治疗（IIaB）二联治疗（IIaC）A或C二联治疗（IIaC）A或COAC单药（IB）OAC单药（IB）自ACS发生的时间0-1个月-3个月-6个月-12个月-终身口服抗凝药阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天新型抗凝药物（NOAC）•华法林治疗窗窄，其代谢易受到食物、药物、酒精等影响，即使同一患者不同时间INR波动较大。应用初始每周监测INR，稳定后每月监测一次。•新型口服抗凝剂主要包括两大类：直接凝血酶（凝血因子IIa）抑制剂（如：达比加群）和高选择性口服Xa因子抑制剂（如：利伐沙班、阿哌沙班）。•RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE等大型临床研究已表明NOAC预防卒中作用不劣于或优于华法林，且更安全、方便、耐受性好，严重出血（主要是颅内出血）风险更低。新型抗凝药物（NOAC）•新型OAC临床经验有限，必须严格指南推荐适应症，并密切随访观察，定期评估肾功能•目前没有证据表明哪一种新型OAC更好•VKA与新型OAC之间转换需要符合药物代谢动力学特点•鉴于新型OAC半衰期短，患者用药依从性特别重要•目前尚无特异性方法监测新型OAC抗凝效果：达比加群（凝血酶凝血时间TCT、aPTT）；利伐沙班、阿哌沙班（凝血酶原时间PT、抗Xa因子活性测定）NOAC的药代动力学达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班机制口服直接凝血酶抑制剂口服直接Xa因子抑制剂口服直接Xa因子抑制剂口服直接Xa因子抑制剂达峰时间32-431-2半衰期12-175-139-1410-14清除80%经肾脏66%经肝脏，33%经肾脏27%经肾脏50%经肾脏剂量150mg2/日或110mg2/日20mg1/日5mg2/日60mg1/日或30mg1/日在选定的患者中减少剂量如果CrCl30-49ml/min，利伐沙班15mg1/日如有以下至少2项，年龄≥80岁，体重≤60kg或血清肌酐≥1.5mg/dL（133umol/L），则阿哌沙班2.5mg2/日如果有以下任何一项，肌酐清除率3-50mL/min，体重≤60kg，合并使用维拉帕米或奎尼丁或决奈达隆，则依度沙班60mg减少至30mg1/日，依度沙班30mg减少至15mg1/日2016ESC房颤管理指南24需要抗凝治疗的PCI支架置入术后患者的抗栓治疗（2017ESC冠脉疾病双联抗血小板治疗指南）PCI支架置入术后有抗凝治疗指征的患者1重点考虑缺血风险2重点考虑出血风险3三联治疗，1个月三联治疗，1个月证据级别IIaB证据级别IIaB三联治疗至6个月证据级别IIaB证据级别IIaA双联治疗至12个月双联治疗至12个月证据级别IIaA仅使用OAC证据级别IiaB证据级别IIaA双联治疗至12个月1个月3个月6个月12个月12个月后开始治疗时间A=阿司匹林O=口服抗凝药物C=氯吡格雷1不论使用何种治疗策略，在PCI支架置入围手术期间推荐使用阿司匹林和氯吡格雷；2高缺血风险被认为是一种可能增加心肌梗死风险的急性临床表现或解剖/程序特征；3出血风险可通过HAS-BLED或ABC评分评估。指南推荐ACS患者应用替格瑞洛，稳定性CAD患者应用氯吡咯雷,但有OAC指征的患者除外Valgimiglietal.EurHeartJ2018推荐等级证据级别对于ACS患者,替格瑞洛,优先于ASA推荐使用,无论初始治疗的策略如何,包括前期给予氯吡咯雷治疗，除非存在禁忌症1B对于稳定性CAD行冠脉支架植入术的患者推荐应用氯吡咯雷优于ASA1A然而,具有服用OAC指征的患者…围术期推荐经冠脉支架植入术的患者给予ASA和氯吡咯雷1C不推荐给予替格瑞洛或普拉咯雷作为三联抗栓疗法的一部分与ASA和OAC联用3C高出血风险高缺血风险*ClassIIaAClassIIaBClassIIaB对于接受OAC的患者,更新的ESC指南推荐根据患者个体风险因素给予PCI植入支架术后双联或三联26*高缺血风险被定义为有急性临床表现或具有解剖学/需手术特征,表明会增加MI的风险;†达比加群110mgBID(ClassIIaC),利伐沙班15mgOD(ClassIIbB),or阿派沙班2.5mgBID(Cla