脑出血病人护理

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发。脑出血病人护理发病机制基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少高BP→脑小A硬化→脂肪玻璃样变→微A瘤→破裂出血大脑中动脉呈直角发出深穿支－豆纹动脉，压力易传导临床表现①高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。②发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；③多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。④血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。⑤呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。护理评估1．病史评估起病情况：起病方式、速度及诱因。病后主要症状治疗与用药情况心理-精神-社会状况（病人、家属及照顾者）2．身体评估意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力，BP、P、R、T、脑膜刺激征等。3．实验室及其他检查血常规有无白细胞增高，血糖、尿糖检测是否增高。腰穿脑脊液压力是否正常、脑脊液颜色是否为血性。头部CT检查是否存在高密度灶。意识状态评估意识状态的评估意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能评分法睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2四肢屈曲3无反应1四肢伸直2无反应1Glasgowcomascale评分法护理目标病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚不发生脑疝、上消化道出血，或能及时脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取及时抢救措施。病人及家属能够理解绝对卧床休息的重要性，舒适感增强，生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症护理措施1．急性意识障碍生活护理：营养支持高蛋白、高维生素的清淡饮食；不能自口进食者，应予鼻饲流汁。协助翻身：协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等保持大便通畅和肢体功能位置保持呼吸道通畅：侧卧位或仰卧头侧位，取下假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸等。急性期绝对卧床休息抬高床头15～30°以减轻脑水肿谵妄躁动病人加床栏适当约束保持情绪稳定和环境安全、安静2．潜在并发症脑疝评估有无脑疝的先兆表现：如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、BP升高、P减慢、R不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。配合抢救：输液、输氧，快速脱水，监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。3．潜在并发症：上消化道出血观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便等；保持安静，保证休息；防止损伤胃粘膜，禁食等。护理评价1．病人意识障碍无加重或意识清楚。2．未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成功、消化道出血得到控制。3．病人和家属能适应长期卧床的状态，生活需要得到满足，未发生压疮、感染、肢体废用等并发症，病情逐渐好转。护理诊断1．生活自理缺陷：与意识障碍、偏瘫或医源性限制有关。2．潜在并发症：感染、压疮。3．有失用综合征的危险：与意识、运动障碍或长期卧床有关。