2018临床医师实践技能知识考点(七十七)

性肿瘤)进行鉴别。对出现吞咽困难、吞咽痛、呼吸困难、体重减轻、黑粪等警报信号或有肿瘤家族史者，应首选胃镜检查。关于内镜下食管炎程度的判断，目前多采用洛杉矶分级法，见下表6-11。表6-11内镜判断食管炎程度的标准(洛杉矶分级法)2．食管pH监测是判断有无酸反流的金标准。常用的观察指标有：pH4的总百分比pH4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等。应在进行该项检查前至少日停用抑酸剂、促动力剂和钙通道拮抗剂。3．食管X线检查对GERD诊断的敏感性较低。4．食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧灼感为试验阳性。5．食管测压可测定LES压力、长度、松弛度、食管运动状态、食管体部压力及上食管括约肌功能等。五、治疗原则胃食管反流病治疗的目的在于缓解症状、治愈食管炎、减少复发和并发症。1．一般治疗改变生活方式和饮食习惯：①避免睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床。②减少引起腹压增高的因素。③尽量避免使用能降低LES压力的食物和药物。2．药物治疗常用药物及特点见下表6-12。表6-12治疗GERD常用药及其特点3．维持治疗通常选用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。4．抗反流手术治疗抗反流手术是不同术式的胃底折叠术。5．内镜治疗能够有效改善部分GERD患者症状。6．并发症的治疗①食管狭窄：可行内镜下食管扩张术治疗。②Barrett食管：必须使用PPI长期维持治疗。【必备例题】男性，71岁，间歇性反酸、胸骨后疼痛10年，加重3个月。自10年前渐感反酸、烧心及胸骨后疼痛，饱餐或弯腰、平躺后症状明显，自服“西米替丁”有效，但未予以系统治疗。近3个月上述症状加重，时有进食哽咽感，为进一步诊治来我院。发病以来，食欲及大小便无明显异常，近半年体重增加约4kg。既往高血压病史二十年，坚持服用降压0号1片/日，具体血压控制情况不详。吸烟史15年，约每日20支，不饮酒。家族史阴性。查体：T36.4℃，P70次／分，R18次／分，BP165／92mmHg。意识清晰，营养良好，查体合作。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率70次／分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部查体及神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规WBC6.9×109／L，N69%，Hb122g／L，Plt185×109／L，血生化未见明显异常，尿常规及粪便常规均正常。解析：(一)诊断及诊断依据诊断：胃食管反流病，高血压病(中危组)。诊断依据：胃食管反流病：1.老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史多年。2.主要表现反酸、烧心等典型胃食管反流症状，且症状与饱餐及体位变化明确相关，服用抑酸剂治疗有效。3.查体未见明显异常，血常规、血生化等未见明显异常。高血压病(中危组)：1.老年患者，71岁，有大量吸烟史及高血压病史。2.服用降压药物治疗，本次查体：BP165／92mmHg，高于正常。(二)鉴别诊断1．消化性溃疡：可出现反酸腹痛、胸痛等症状，但其特点为周期性发病，节律性疼痛，与体位变化相关性较小，可行胃镜检查进一步明确诊断。2．食管癌：可出现进食困难，并多为持续性或进行性加重，晚期出现消瘦、贫血等表现，该患者病程已达10年，症状与体位关系明确，不符合癌症进展特点。可行胃镜、消化道造影进一步明确诊断。3．缺血性心脏病：可表现为心前区疼痛，但多以劳累或精神刺激为诱因，可进一步行心电图、心肌酶学及冠状动脉造影等检查鉴别。(三)进一步检查1．完善心肌酶谱，肿瘤标志物检查，用与鉴别心源性胸疼、肿瘤性疾病等。2．心电图，超声心动图，胸片，必要时冠状动脉造影鉴别是否存在心肺疾病。消化道钡餐检查对明确有无食管裂孔疝、食管肿瘤等有重要价值。3．行胃镜病理学检查、食管pH监测和食管压力测定了解食管及胃部功能状态。(四)治疗原则1．休息，控制饮食，戒烟或减少用量。2．应用抑酸药物，可选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。应用促动力药物如吗丁啉等改善食管运动功能、促进胃排空，达到防止反流的目的。合理选择降压药，应避免使用硝酸酯类或钙通道拮抗剂等影响下食管括约肌功能的药物。3．对症支持治疗，必要时选择手术或内镜治疗。食管癌一、食管分段1.颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓人口处。2.胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面处。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。二、食管癌病理1.髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。2.蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名蕈伞。隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。3.溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。4.缩窄型(即硬化型)：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。三、临床表现1．吞咽粗硬食物时不适感，咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。2．中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难，常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。四、食管吞稀钡X线双重对比造影1.食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象。2.小的充盈缺损。3.局限性管壁僵硬，蠕动中断。4.小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。五、鉴别诊断1．食管炎早期无咽下困难时，可以有进食不适感，应与食管炎鉴别，吞钡造影不会有黏膜异常，胃镜检查仅见黏膜充血水肿，不会有溃疡、肿物；2．食管憩室同样可以有进食不适感，造影可见憩室影；3．食管静脉曲张造影可见虫嗜样改变，但是食管蠕动正常，不会有管壁僵硬狭窄改变。4．食管良性肿瘤已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤鉴别，常见的食管平滑肌瘤造影黏膜光滑，可以有典型“瀑布征”改变；5．贲门失弛症可以有进食困难，但是病史往往较长，症状可以时轻时重，造影有食管近段扩张，远端呈典型“鸟嘴症”。六、进一步检查1．胸部CT：明确是否已经侵犯周围组织及是否有纵隔淋巴结转移；2．骨扫描除外骨转移；3．头颅CT除外脑转移。七、治疗除晚期丧失机会的病例外，均应首选手术治疗。【必备例题】男，67岁，进行性吞咽困难3个月。3个月前无明显诱因感吞咽困难，并进行性加重，伴哽咽感及下胸部隐痛，目前仅能进半流食。睡眠及二便正常。既往：体健，少量饮酒30余年，无吸烟史，无食物、药物过敏史。查体：T：37.3℃，P：86次／分，R：19次／分，BP：138／72mmHg。意识清晰，浅表来源：金樟教育集团医考事业部