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(2)反跳痛腹部触诊出现压痛时,手指于原处稍停片刻,使压痛感趋于稳定,然后迅速将手抬起,如果被检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情或呻吟,称为反跳痛,是腹膜壁层受到炎症累及的征象,见于腹内脏器病变累及邻近腹膜、腹膜炎。腹膜炎时患者可同时出现压痛、反跳痛和肌紧张,称为“腹膜炎三联征”。3.腹腔脏器触诊(1)肝脏触诊1)单手触诊法右手三指并拢,掌指关节伸直,示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧,估计肝脏巨大者应放置于右下腹部,被检查者呼气时手指压向腹深部,再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移,重复刚才的动作。如此反复,直到触到肝脏或肋缘。需要在右锁骨中线和前正中线触摸。有时需要双手触诊或冲击触诊。2)双手触诊法查者右手位置同单手法,而用左手托住被检查者右腰部,拇指张开置于肋部,触诊时左手向上推,使肝下缘紧贴前腹壁下移,并限制右下胸扩张,以增加膈下移的幅度,这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指,可加强触诊的效果。3)钩指触诊法用于儿童和腹壁薄软者。触诊时,检查者位于被检查者右肩旁,面向其足部,将双手掌搭在其右前胸下部,双手第2~5指并排屈曲呈钩状,嘱被检查者做深呼吸动作,检查者随深吸气而更进一步屈曲指指关节,这样指腹容易触到下移的肝下缘。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。4)肝肿大的测量①第一测量右锁骨中线上,肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的距离。②第二测量右锁骨中线上,肝下缘距肋弓的距离。③第三测量前正中线上,剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏肋下≤1cm,剑下≤3~5cm,上下径9~11cm。弥漫性增大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。(2)脾脏触诊触诊脾脏时,一般先用单手自左下腹向肋缘触摸,如不能摸到,可采用双手触诊。被检查者仰卧,检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位,并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向前弯,平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下,使示指和中指指尖连线平行于肋缘。让被检查者做深大的腹式呼吸,检查者的手随被检查者呼吸进行触诊(见肝脏触诊)。脾脏肿大,在吸气时可触到脾脏下缘提示脾大。如果估计被检查者脾脏肿大明显,开始检查部位应当下移。如果平卧位触不到,可让被检查者右侧卧位进行触诊(右下肢伸直,左下肢屈曲,使腹壁放松)。检查方法同上。表2-9脾大的测量第Ⅰ线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离,以厘米表示(下同)。脾脏轻中度肿大时只作第Ⅰ线测量第Ⅱ线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离,一般应大于第Ⅰ线第Ⅲ线指脾右缘与前正中线的距离。超过正中线,则测量脾右缘至正中线的最大表示1)测出脾大为正值,反之为负值。2)正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第2、3次测量结果。3)轻度肿大(肋下2cm)见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎。4)中度肿大(不过脐)见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病。5)重度肿大(过脐或腹中线)见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾和黑热名师提示肝脏触诊——以示指的外侧接触肝脏;不要把腹直肌和肾脏误为肝脏;手指上抬速度要慢于吸气速度。脾脏触诊——脾脏位置较浅,手法要轻,用力过大可能把脾脏推入腹腔深部,或影响脾脏随呼吸下降,导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。病等。6)在左肋缘下还可能触到其他肿块,须与脾脏鉴别:①增大的左肾,其位置较深,边缘圆钝,表面光滑并无切迹,即使高度肿大,也不会越过正中线。②肿大的肝左叶,可沿其边缘向右触诊,如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连,则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。③结肠脾曲,肿物质硬,多近圆形或不规则,不与左肋缘后相连,与脾脏边缘不同。④胰尾部囊肿,无锐利的边缘和切迹,且不随呼吸移动。(3)胆囊触诊可采用单手滑动触诊法。正常人不能触及。(4)肾脏触诊正常人肾脏一般不易触及,有时可触到右肾下极。身材瘦长者,肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时,肾脏较易触到。当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时,可在相应部位出现压痛点:1)季肋点(前肾点)第10肋骨前端,右侧位置稍低。此相当于肾盂位置。2)上输尿管点在脐水平线上腹直肌外缘。3)中输尿管点在髂前上棘水平腹直肌外缘,相当于输尿管第2狭窄处。4)肋脊点背部第12肋骨与脊柱的交角(肋脊角)的顶点。5)肋腰点第12肋骨与腰肌外缘的交角(肋腰角)顶点。肋脊点和肋腰点是肾脏炎症性疾患,如肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位。如炎症深隐于肾实质内,可无压痛而仅有叩击痛。肋脊点压痛亦提示肾脏病变。上输尿管点或中输尿管点出现压痛,提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。4.腹部包块正常腹腔可能触到的脏器:腹直肌肌腹及腱划、第1~4腰椎、骶骨岬、乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱和妊娠子宫等。触及包块时应注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动、与腹壁的关系。腹壁肿物与腹腔内肿物之鉴别:嘱被检查者仰卧抬头,使腹壁肌肉紧张,如肿块更加明显,说明在腹壁上,反之不明显或消失,说明肿块在腹腔内。5.液波震颤被检查者平卧,医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁,另一手4指并拢屈曲,用指端叩击对侧腹壁,贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉,见于大量腹水,腹水量常在3000~4000ml以上。为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性,可嘱患者(或第三人)用手掌尺侧缘轻压在脐部。来源:金樟教育集团医考事业部
本文标题:2018临床执业医师综合知识点(十九)
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