2018临床执业医师综合知识点(十九)

（2）反跳痛腹部触诊出现压痛时，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛，是腹膜壁层受到炎症累及的征象，见于腹内脏器病变累及邻近腹膜、腹膜炎。腹膜炎时患者可同时出现压痛、反跳痛和肌紧张，称为“腹膜炎三联征”。3.腹腔脏器触诊（1）肝脏触诊1)单手触诊法右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复刚才的动作。如此反复，直到触到肝脏或肋缘。需要在右锁骨中线和前正中线触摸。有时需要双手触诊或冲击触诊。2)双手触诊法查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可加强触诊的效果。3）钩指触诊法用于儿童和腹壁薄软者。触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将双手掌搭在其右前胸下部，双手第2～5指并排屈曲呈钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随深吸气而更进一步屈曲指指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。4）肝肿大的测量①第一测量右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。②第二测量右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。③第三测量前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm。弥漫性增大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。（2）脾脏触诊触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到，可采用双手触诊。被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊（见肝脏触诊）。脾脏肿大，在吸气时可触到脾脏下缘提示脾大。如果估计被检查者脾脏肿大明显，开始检查部位应当下移。如果平卧位触不到，可让被检查者右侧卧位进行触诊（右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松）。检查方法同上。表2-9脾大的测量第Ⅰ线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示（下同）。脾脏轻中度肿大时只作第Ⅰ线测量第Ⅱ线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，一般应大于第Ⅰ线第Ⅲ线指脾右缘与前正中线的距离。超过正中线，则测量脾右缘至正中线的最大表示1)测出脾大为正值，反之为负值。2）正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第2、3次测量结果。3）轻度肿大（肋下2cm）见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎。4）中度肿大（不过脐）见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病。5）重度肿大（过脐或腹中线）见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾和黑热名师提示肝脏触诊——以示指的外侧接触肝脏；不要把腹直肌和肾脏误为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。脾脏触诊——脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大可能把脾脏推入腹腔深部，或影响脾脏随呼吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。病等。6）在左肋缘下还可能触到其他肿块，须与脾脏鉴别：①增大的左肾，其位置较深，边缘圆钝，表面光滑并无切迹，即使高度肿大，也不会越过正中线。②肿大的肝左叶，可沿其边缘向右触诊，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。③结肠脾曲，肿物质硬，多近圆形或不规则，不与左肋缘后相连，与脾脏边缘不同。④胰尾部囊肿，无锐利的边缘和切迹，且不随呼吸移动。（3）胆囊触诊可采用单手滑动触诊法。正常人不能触及。（4）肾脏触诊正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾脏较易触到。当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在相应部位出现压痛点：1)季肋点（前肾点）第10肋骨前端，右侧位置稍低。此相当于肾盂位置。2)上输尿管点在脐水平线上腹直肌外缘。3)中输尿管点在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第2狭窄处。4)肋脊点背部第12肋骨与脊柱的交角（肋脊角）的顶点。5)肋腰点第12肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）顶点。肋脊点和肋腰点是肾脏炎症性疾患，如肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。肋脊点压痛亦提示肾脏病变。上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。4.腹部包块正常腹腔可能触到的脏器：腹直肌肌腹及腱划、第1～4腰椎、骶骨岬、乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱和妊娠子宫等。触及包块时应注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动、与腹壁的关系。腹壁肿物与腹腔内肿物之鉴别：嘱被检查者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。5.液波震颤被检查者平卧，医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手4指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，见于大量腹水，腹水量常在3000～4000ml以上。为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱患者（或第三人）用手掌尺侧缘轻压在脐部。来源：金樟教育集团医考事业部