护士核心考点全攻略-第十三章---肿瘤病人的护理-第一节

医学首选金英杰教育（）第十三章肿瘤病人的护理第一节消化系统肿瘤病人的护理一、食管癌１.病因病因不详，可能与下列因素有关。(１)亚硝胺类物质有较强的致癌作用。(２)长期饮食过热、过粗硬食物，吸烟，饮烈性酒等造成食管慢性损伤。(３)饮食中缺乏蛋白质、微量元素、维生素Ａ、Ｂ等。(４)龋齿、口腔不洁、食管等的慢性炎症。２.临床表现初期症状不明显，进食时有哽咽感，胸骨后或剑突下有刺痛、烧灼感、咽部不适、异物感等症状；中晚期症状为进行性吞咽困难，逐步加重，晚期可有恶病质，侵犯喉返神经、肋间神经和气管时引起声音嘶哑、胸痛和食管－气管瘘，及胸水、腹水等其他转移体征。１食管癌患者最典型的临床表现是Ａ.声嘶Ｂ.疼痛Ｃ.呕血Ｄ.异物感Ｅ.进行性吞咽困难３.辅助检查(１)脱落细胞学检查:适用于早期普查。(２)钡餐Ｘ线检查:早期表现为食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或中断；中晚期有明显不规则充盈缺损、管腔狭窄、病变段管壁僵硬等典型征象。(３)纤维食管镜检查:可直视肿瘤部位、形态，可钳取活组织行病理学检查，是诊断食管癌比较可靠的方法。(４)ＣＴ检查:显示食管癌向腔外扩展的范围以及淋巴结转移情况。４.治疗原则手术治疗为首选方法，配合放化疗等综合性治疗。早中期首选根治性切除。晚期不能根治或放射治疗困难者，行姑息性减压手术。放疗适用食管颈段、胸上段或晚期癌，以及术后辅助。化疗用于辅助及缓解晚期病情进展。５.护理问题(１)营养失调:低于机体需要量，与进食量减少或不能进食、消耗增加有关。(２)焦虑:与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。医学首选金英杰教育（）(３)潜在并发症:出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘和乳糜胸等。６.护理措施(１)术前护理①加强营养:根据患者进食情况，提供高蛋白、高热量和高维生素的流质或半流质饮食。长期不能进食或情况差者，可先行胃造瘘，补充营养。②肠道准备:术前３天进流质饮食；食管梗阻者术前３天每晚插胃管并用抗生素生理盐水冲洗胃管；术前３~５天口服肠道抗生素，术前２天给予无渣饮食；准备行结肠代食管者，应做好肠道准备。③呼吸道准备:术前戒烟２周，教会患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰。(２)术后护理①术后胃肠减压的护理:术后持续胃肠减压至肛门排气后方可拔除。保持胃管通畅，妥善固定，防止脱出。胃管不可随意调整位置，胃管脱出时，应严密观察病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。准确记录引流液的量和性质。术后早期若引出大量鲜血或血性液，应及时报告医师并配合处理。引流不畅时，可用少量生理盐水低压冲洗。②术后饮食的护理:术后３~５日①需禁饮禁食，禁食期间持续胃肠减压，注意静脉补充营养，待肛门排气后，可拔除胃管。留置十二指肠营养管的病人，应先滴入少量温盐水，第二天开始每次滴入２００~３００ｍｌ的营养液，温度为３５~３７℃，若无不适可逐渐增加至2000~２５００ｍｌ/ｄ，术后１０天可拔除十二指肠营养管并经口进流食，术后２周改为半流食。未留置十二指肠营养管者，经禁食５~６日可给全清流食，每２小时给１００ｍｌ，每日６次。流食１周后改为半流食，半流食１周后可进普食。③胸腔闭式引流管的护理:观察并记录引流液的性状和量。若引流量持续３ｈ，每小时引流量超过２００ｍｌ或４ｍｌ/(ｋｇ和筛检。(２)饮食指导:指导病人少食多餐，餐后２小时避免平卧，以防出现胸闷及呼吸困难等症状；食物反流症状严重者，睡眠时应把枕头垫高，防止胃液反流引起恶心、呕吐；教育病人戒烟酒，禁止食用带刺、骨等硬质食物，以免发生晚期吻合口瘘；应指导长期胃造瘘者自我护理的方法。(３)活动与休息:保证充足睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。(４)加强自我观察:若术后３~４周再次出现吞咽困难，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。(５)定期检查，坚持后续治疗。二、胃癌１.病理医学首选金英杰教育（）胃癌多见于胃窦部，其次为胃小弯和贲门。病理类型包括早期胃癌与进展期胃癌。早期病变局限于黏膜或黏膜下层，进展期病变已达肌层、浆膜层，按Ｂｏｒｒｍａｎｎ分类为３型:Ⅰ型即结节型；Ⅱ型指无浸润的溃疡型；Ⅲ型指有浸润的溃疡型。转移途径包括直接浸润、淋巴转移、血行转移和腹腔种植转移，其中淋巴转移是胃癌的主要转移方式。晚期最常见的是肝转移。２.临床表现(１)症状:好发于４０~６０岁，早期症状多不明显，病情进展后可有上腹疼痛、食欲缺乏、消瘦和贫血等。当幽门梗阻时有恶心、呕吐宿食的表现，贲门部癌可有进食哽噎感。晚期可出现腹部肿块及其他转移症状以及晚期癌肿的全身消耗表现。(２)体征:体检早期常无明显发现，可仅有上腹部深压痛，晚期上腹部可扪及肿块。若发生直肠前凹种植性转移时，直肠指诊可触及肿块。若出现肝脏等远处转移时，可有锁骨上淋巴结肿大、肝大、腹水等。３.辅助检查(１)Ｘ线钡餐检查:Ｘ线气钡双重对比检查可发现较小而表浅的病变。(２)超声检查:主要用于观察胃的邻近脏器受浸润及淋巴结转移的情况。(３)螺旋ＣＴ:有助于胃癌的诊断和术前临床分期。(４)实验室检查:粪便隐血试验呈持续阳性。(５)纤维胃镜:诊断早期胃癌的有效方法。４.治疗原则诊断一旦确立，首选治疗方法为手术，辅以放、化疗及免疫治疗等可提高疗效。根治性手术的原则为整块切除，其中包括胃的全部或大部、大、小网膜和局域淋巴结，并重建消化道。微创手术包括腹腔镜下胃楔形切除、胃部分切除甚至全胃切除及胃镜下胃黏膜病灶切除。晚期癌肿浸润并广泛转移者，可行姑息性切除术、胃空肠吻合术解除梗阻症状。化疗是最主要的辅助治疗方法。其他治疗方式还包括放疗、免疫治疗、中医中药治疗等。５.护理问题(１)营养失调:低于机体需要量，与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。(２)焦虑:与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。(３)潜在并发症:出血感染、吻合口瘘、胃癌穿孔和倾倒综合征等。６.术前护理消除紧张、焦虑情绪，改善营养状况，合理休息，必要时可通过静脉补充营养。术前给予少渣饮食，对于幽门梗阻的病人，在禁食的基础上术前３日起每晚用温生理盐水洗胃。７.术后护理医学首选金英杰教育（）(１)胃大部切除术后胃管与饮食护理术后第一天应重点观察胃管引流液，包括量、性质和引流速度等。肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔胃管后当日可少量饮水或米汤；第２日进半量流质饮食，每次５０~８０ｍｌ；第３日进全量流食，每次１００~１５０ｍｌ，以蛋汤、菜汤、藕粉为宜；进食后如无不适，第４日可进半流质饮食；第１０~１４日改为软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少食多餐，开始时每日５~６餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。(２)术后并发症的观察和护理１)术后胃出血:术后短期内从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便。多采用非手术疗法，包括禁食胃肠减压、应用止血药物和输新鲜血。若非手术疗法不能达到止血效果时，应手术止血。２)十二指肠残端破裂:表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，应立即手术处理。３)胃肠吻合口破裂或瘘:多因吻合处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等致组织愈合不良而发生。吻合口破裂引起明显的腹膜炎症状和体征，需立即行手术处理。部分患者可向外穿破而发生腹外瘘，经局部引流、胃肠减压和积极的支持治疗，一般在数周后吻合口瘘常能自行愈合。４)术后梗阻:病人表现为上腹饱胀、恶心、呕吐、甚至腹痛和停止肛门排便排气。应给予:①禁食、胃肠减压，记录出入水量；②维持水、电解质和酸碱平衡；③应用促胃动力药物；④非手术治疗无效时，做好术前准备；⑤加强心理护理，减轻焦虑或抑郁。５)倾倒综合征①早期倾倒综合征:多发生在餐后１０~３０ｍｉｎ，常出现的胃肠症状包括上腹饱胀不适、恶心呕吐和肠鸣频繁，可有绞痛，继而腹泻；循环系统症状有全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。症状持续６０~９０ｍｉｎ后自行缓解。多数患者经调整饮食后，症状可减轻或消失，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低糖、高蛋白饮食，进餐后平卧１０~２０ｍｉｎ。②晚期倾倒综合征:表现为餐后２~４小时患者出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。出现症状时稍进食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量、增加蛋白质比例、少食多餐可防止其发生。３患者男，４８岁。胃癌根治术后１月。近日复诊时主诉进食半小时内出现心悸，出汗，面色苍白和头痛，上腹部饱胀不适等。护士对其进行健康教育，不恰当的是Ａ.饮食方面宜少量多餐Ｂ.用餐时限制饮水喝汤Ｃ.进餐后宜活动２０分钟后休息Ｄ.宜进低碳水化合物，高蛋白饮食Ｅ.避免过甜，过咸，过浓的流质饮食医学首选金英杰教育（）８.健康教育(１)胃癌的预防:积极治疗ＨＰ感染和胃癌的癌前疾病，如慢性萎缩性胃炎，胃息肉及胃溃疡；少食腌制、熏烤食品，戒烟、酒。高危人群定期检查，如大便潜血试验、Ｘ线钡餐检查和内镜检查等。(２)对手术治疗的病人指导饮食计划及注意事项，讲解手术后并发症的预防。向化疗的病人解释药物的副作用及预防。(３)注意休息与适当的活动，定期复查。三、原发性肝癌１.病因病理(１)病因:①病毒性肝炎:乙肝最常见；②肝硬化；③真菌及其毒素:黄曲霉毒素最重要；④亚硝胺类化合物；⑤化学致癌物；⑥酒精中毒等。(２)病理:病理类型大体有结节型、巨块型和弥漫型，以结节型多见，多伴有肝硬化。病理组织学类型分肝细胞型、胆管细胞型和混合型，我国以肝细胞型为主。２.临床表现(１)肝区疼痛:最常见最主要的首发症状，多为持续性钝痛或胀痛。(２)肝大和肝区肿块:为中晚期肝癌最常见的体征，呈结节性，质硬、边缘钝、不规则。(３)全身和消化道症状:食欲减退、腹胀、恶心和呕吐、乏力、消瘦等。(４)肝外转移及并发症表现:常见并发症主要有肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血及继发性感染等。４肝癌按组织细胞分型，最常见的类型是Ａ.混合型Ｂ.胆管细胞型Ｃ.肝细胞型Ｄ.结节型Ｅ.弥漫型３.辅助检查甲胎蛋白(ＡＦＰ)是肝癌的特异性指标，是目前诊断肝癌最常用、最重要的方法；超声显像是定位的首选；ＣＴ、ＭＲＩ、Ｘ线和肝血管造影用于小肝癌的诊断；Ｂ超引导下行肝穿刺活组织检查可以确诊本病。４.治疗原则(１)手术治疗:手术切除为首选，是目前根治的最有效方法。主要术式有肝叶切除，半肝切除，肝三叶切除或局部肝切除等。(２)对于不能手术切除的肝癌，可视病情单独或联合应用肝动脉结扎，肝动脉插管化疗等方法。(３)肝动脉化疗栓塞(ＴＡＣＥ):是非手术疗法中的首选方法。(４)其他治疗:包括免疫活疗，放疗，中草药治疗等。医学首选金英杰教育（）５.护理问题(１)预感性悲哀:与担忧疾病预后和生存期限有关。(２)疼痛:与肿瘤迅速生长或放疗、化疗后的不适有关。(３)营养失调:低于机体需要量与食欲减退、出血及肿瘤导致的代谢异常和消耗有关。(４)潜在并发症:肝性脑病、上消化道出血等。６.护理措施(１)术前护理①遵医嘱给予止痛药控制疼痛。②给予高热量、高维生素饮食以维持体重及适当的营养，少食多餐。可给予营养支持、输血等，纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。(２)术后护理①术后第二天可取半坐卧位，避免剧烈咳嗽。术后禁食、胃肠减压，禁食期可静脉输入葡萄糖，待肠蠕动恢复后可逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。②监测血电解质和血清蛋白水平。观察记录体重、腹围及水肿程度，加强引流管的观察及护理。③密切观察病情，注意有无出血及肝性脑病的发生。(３)并发症的预防和护理１)出血①术前:ａ.改善凝血功能:术前３天给予维生素Ｋ１肌注，以改善凝血功能，预防术中术后出血。ｂ.避免致用力排便等致腹内压骤升的动作。加强腹部体征的观察，若病人突然主诉腹痛，伴腹膜刺激征，高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医师。少数出血可自行停止。②ａ.术后２４小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。ｂ.体位与活动:术后病人若血压平稳，可取半卧位，勿过早活动，以防止术后肝