膀胱尿道异物

膀胱尿道异物大头医生编辑整理英文名称foreignbodyofbladderandurethra类别泌尿外科/泌尿生殖系其他疾病ICD号T19概述泌尿系统上尿路异物较少，下尿路较多见。下尿路异物又可分为膀胱异物和尿道异物。一般为枪伤及其他穿透伤后遗留的金属或木质异物，也可人为因素造成，如手术后遗留的不吸收缝线，从尿道外口插入的电线、塑料丝、圆珠笔芯、发夹等。异物在膀胱内停留的时间可长可短，最长可达数年，常继发感染及膀胱结石。流行病学有关本病的流行病学统计资料，目前尚缺乏详尽的报道。病因1.异物进入膀胱的途径和方式(1)异物经尿道自行或被其他人放入膀胱：经尿道自行或被其他人放入膀胱是膀胱异物最多见的类型。患者为达到性快感作为一种手淫方式将异物放入尿道而后进入膀胱；有的为了达到流产的目的或达到避孕的目的，将异物放入膀胱。精神异常或酒醉后将异物经尿道进入膀胱；极个别人出于恶作剧强行将异物塞入他人尿道而进入膀胱。(2)医源性膀胱异物：医源性膀胱异物系由于手术或器械检查时将异物引入或遗留于膀胱内。病因膀胱镜检等腔内检查或手术时，由于器械质量或操作等原因器械折断并残留于膀胱内。腔内手术放置双“J”管，留置过久管壁结石形成，以至管子无法取出。(3)异物经开放性伤口进入膀胱：开放性膀胱损伤可将织物、纽扣、骨片等异物带进膀胱，作为战伤后遗症。(4)异物由膀胱外迁徙进入膀胱：病人过去都有火器伤史、骨盆骨折史、盆骨慢性骨髓炎史、股骨颈骨折开放性手术固定史。异物与膀胱壁炎性粘连，造成膀胱壁糜烂、破溃而使异物进入膀胱。病因女性避孕环也是通过此方式进入膀胱。(5)异物由肠道进入膀胱：由肠道进入膀胱的异物系由肠道膀胱内瘘而进入膀胱。异物多是未消化的食物或寄生虫，往往出现气尿症状，造成内瘘的原因多为肿瘤或结核。2.异物进入尿道的途径(1)经尿道外口放入：是尿道和膀胱异物最常见的进入途径。(2)经膀胱排入：部分异物可从膀胱排入尿道，被卡住而又无法排出。(3)经手术或开放性损伤带入：如未吸收的丝线、压迫止血用的棉球，手术置入的金属网状支架合并感染等。发病机制膀胱尿道异物可直接造成膀胱和尿道的机械性刺激和损伤，尿道及其周围组织感染，排尿障碍、血尿、尿外渗、结石、膀胱瘘或尿道瘘等并发症。男性因其尿道较长，且有两个自然弯曲，异物易于停留而不进入膀胱。女性的尿道短而直，异物容易经尿道进入膀胱。临床表现1.病史膀胱区异物一般有明确的向尿道内置入异物的病史。停留在尿道的为尿道异物，进入膀胱的即成为膀胱异物。个别病人有手淫或精神病史；也可有膀胱区手术的病史。2.临床症状症状随异物的性质、位置、滞留的时间及并发症而异。早期可表现为疼痛及排尿障碍，有损伤的病人可出现血尿。膀胱内的异物可刺激膀胱黏膜，合并感染时会出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，还可出现脓尿。严重者可并发尿道周围炎或尿道周围脓肿，并出现全身及局部的感染症状。临床表现如异物位于膀胱颈部或尿道，以异物为核心形成结石时，则可引起排尿困难甚至尿潴留。结石巨大时，甚至可出现尿失禁症状以及上尿路积水。异物的长期刺激可诱发膀胱壁的癌变，并出现血尿。因穿透伤引起肠道尿路瘘时，排尿时可有粪块、食物残渣、气体排出。3.体格检查位于前尿道的异物可在尿道外口窥见或在体表被触及。位于后尿道的异物偶可经直肠触及。通过双合诊可触及膀胱内体积较大的异物(尤其在女性)。并发症1.炎症进入膀胱内的异物，如时间短，仅1～2天内即取出者，一般无尿路感染症状。若时间稍久，不断地对膀胱黏膜发生机械性刺激，以及带入的细菌引起膀胱炎症。膀胱炎为膀胱内异物最常见的并发症。2.结石在膀胱内的异物，可成为结石的核心，尿中盐类晶体逐渐沉积附着于异物上，日久即形成结石。1例老年膀胱结石患者，X线拍片时发现在结石中有盘绕的金属丝，追寻病史于3年前曾以铜丝插入尿道未曾取出。另一膀胱阴道瘘患者，以铬制肠线缝合瘘孔的线头露出于膀胱内，半年后以肠线为核心形成结石。并发症3.穿孔异物机械地刺激膀胱壁，日久形成溃疡而穿出膀胱至腹膜腔、膀胱周围间隙、直肠或阴道，常造成膀胱阴道瘘、膀胱周围炎、腹膜炎等。Schwartz(1931)曾报道1例编织用的钩针自膀胱穿出至腹膜腔，引起腹膜炎症。实验室检查尿液检查可有脓细胞和红细胞，合并感染者血中白细胞增高。其他辅助检查1.影像学检查B超检查可见尿道、膀胱内异常强回声图像。KUB平片及IVU可发现尿路中的不透X线的金属及其他异物。因异物在膀胱内停留时间过长而以异物为核心形成结石者，在KUB平片及IVU中还可显示出结石的阴影。对怀疑有尿路消化道瘘者行消化道造影，可见瘘管显影。2.尿道膀胱镜检查可以清楚地确定异物的形状及性质、异物对膀胱造成的损伤及程度、以异物为核心形成的结石等。诊断如患者能如实地介绍病史，则诊断极易。但有不少患者因种种不愿告人的原因，常常隐瞒自行放入异物的病史，或说许多假话，给诊断带来许多不应有的困难。一般多在按下尿路感染治疗无效而作膀胱镜检查或X线拍片后，才明确诊断者并不少见。因此凡对诊断者有怀疑时，应进一步追寻病史，必要时行膀胱镜或X线拍片检查。鉴别诊断1.膀胱结石主要是要确定究竟是原发结石还是以异物为核心形成的结石。一方面需要仔细询问有无向尿道及膀胱内放置异物的病史，另一方面需要仔细阅读X线片。异物在膀胱内停留较长时间后，如形成的结石体积很大而异物本身的体积较小时，在X线平片上可以看不到异物的阴影，容易误诊为原发的结石；而IVU则可见膀胱内造影剂相对密度较低的巨大的充盈缺损。2.膀胱肿瘤膀胱肿瘤的主要症状是间歇性、无痛性肉眼血尿。鉴别诊断仅在合并感染时才出现尿频、尿急、尿痛等症状。一般没有排尿困难的症状。B超检查可发现膀胱内的占位性病变；而X线平片则没有异常发现。只有在进行IVU检查时可发现膀胱内有充盈缺损。膀胱镜检查及同时取活检对确定诊断十分重要。异物在膀胱内停留时间长并对膀胱壁产生刺激，可使膀胱壁黏膜发生癌变。3.膀胱炎也可有尿频、尿急、尿痛的症状，但B超及X线检查均无异常发现。膀胱镜检查除可见膀胱黏膜的炎性改变外，膀胱内无异物可见。治疗1.膀胱异物膀胱异物一经确诊，应设法取出。常用方法有以下几种：(1)内镜下经尿道取出异物：异物细小，呈条索状可经此法取出。(2)膀胱切开取出异物：如异物较大，难以在内镜下取出，则行耻骨上膀胱切开取出。(3)双“J”管结石形成的处理：有时双“J”管的表面薄层硬结形成，用膀胱镜不能取出，可采用ESWL技术轰击肾盂端的管子，使结石从管壁上脱落，此时用膀胱镜可取出双“J”管。治疗(4)导尿管气囊失效：有时导尿管质量问题使气囊内的液体不能排除，因此无法取出尿管。此时取出方法有二：①用输尿管导管的支架钢丝经导尿管尾端气囊通道的小孔插入，刺破气囊即可将导尿管拔出；②如上法无效，可在膀胱区用B超引导下穿刺抽吸导尿管气囊，使内容物排空，尿管即可拔出。2.尿道异物(1)对表面光滑的异物可用手握紧尿道远端，使劲排尿时突然放开，将异物冲出，如无效可试用血管钳或镊子夹出。治疗(2)对粗糙、有钩或嵌入尿道壁的异物，应选择适当的切口取出。(3)用尿道镜直视下取出异物：尤其适用于进入后尿道的异物，如异物过大或形状不适宜用内镜取出，应改开放手术取出。3.对因合并感染等因素而形成膀胱结石者，则必须行手术治疗。手术前要应用抗生素控制感染。4.对合并尿路消化道瘘者，需在手术取出异物的同时切除瘘管并修补瘘口。