胆源性慢性胰腺炎

胆源性慢性胰腺炎大头医生编辑整理英文名称biliogenicchronicpancreatitis别名胆源性慢性复发性胰腺炎类别消化科/肝胆疾病/胆囊疾病ICD号K83.8概述胆道系统的疾病不仅可引起急性胰腺炎，而且常引起胰腺弥漫性或局限性反复发作的渐进性炎症改变和纤维化，临床称之为胆源性慢性胰腺炎或胆源性慢性复发性胰腺炎。另外，慢性酒精中毒、外伤、甲状腺功能亢进等均可引起慢性胰腺炎，但在此不予讨论。中医虽无胆源性慢性胰腺炎之名称，但有类似本病的记载，如《素问·举痛论》说“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”本病属中医“腹痛”、“黄疸”、“泄泻”、“消渴”等疾病范畴。流行病学慢性胰腺炎中40%～50%是由胆道疾病引起的。病因胆源性慢性胰腺炎的病因与胆源性急性胰腺炎有共同点，但致病过程有所不同。胆道系统的多种疾病，如结石、感染、狭窄等均可引起慢性胰腺炎，多数病人由急性胰腺炎迁延所致，部分病人发病缓慢，呈慢性进行性。1.胆道结石胆道系统结石引起胆总管、胰管、或乏特壶腹部阻塞，胰液引流不畅，胰腺发生纤维化。2.胆道系统炎症胆道系统炎症时，炎症波及胰腺，胰腺多次轻度感染而形成慢性炎症。3.本病的基本病理改变是胰腺细胞破坏后为纤维组织所代替。发病机制①结石嵌顿于壶腹部，胆汁通过共同管道逆流入胰管内，感染即带入胰管。②胆石排泄过程中，使Oddi括约肌发生麻痹性松弛，肠内容物反流入胰管，导致胰腺炎。③毒性物质对胰腺组织的损伤。它们包括：游离胆汁酸、细菌、非结合胆红素及溶血卵磷脂。游离胆汁酸具有毒性，可损害胰管黏膜屏障；细菌能分泌葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase)，后者能分解结合胆红素为非结合胆红素，而非结合胆红素对胰腺有毒性；急性胆囊炎病人胆汁内有溶血卵磷脂，它能直接损害胰组织。临床表现本病可由急性胰腺急性胰腺炎迁延所致，也可反复急性发作。在急性发作期，其临床表现基本同急性胰腺炎。慢性过程中有下列表现，具体病例的主要表现和症状轻重可有较大差别。1.症状(1)腹痛：是本病最常见的症状，开始每天1～2次，后发作逐渐频繁，最后呈持续性疼痛。疼痛位于上腹部剑突下和稍偏左，部位深，向背部放射，饮酒和进食多脂肪食物可诱发和加重，常于半夜痛醒，俯坐位腹痛可减轻，而一般止痛药则无效。临床表现(2)消化不良：胰腺纤维化后，其外分泌不足，加上原有胆道疾病，一般表现为食欲不振，饱胀、厌食油腻、恶心、脂肪泻、体重减轻。(3)糖尿病表现：当胰腺内分泌功能遭到破坏时，可表现为多饮、消瘦、一般呈进行性加重，对胰岛素较为敏感，而对其他降糖药多不敏感。2.体征本病常缺乏特异性体征，急性发作期可出现腹膜刺激征、肠梗阻征等。间歇期仅有上腹部轻压痛，消瘦病人有时可扪及增大变硬的胰腺。假性胰腺囊肿形成时，上腹部可扪及一界限不清的包块。临床表现如同时伴有胆石症、胆道感染、肝硬化时，可出现墨菲征、胆囊增大、肝脾肿大、腹水等，黄疸在急性发作期可出现。胰头部纤维化、缩窄性乳头炎、胆总管结石时，可出现阻塞性黄疸。并发症1.糖尿病表现可表现为多饮、消瘦、一般呈进行性加重。2.肝硬化肝脾肿大、腹水等。3.黄疸胰头部纤维化、缩窄性乳头炎、胆总管结石时，可出现阻塞性黄疸。实验室检查1.急性发作期间的化验检查基本同急性胰腺炎，但多数病人因胰腺分泌功能障碍，血清淀粉酶不增高，间歇期用定量分析法测定粪便中中性脂肪含量、脂肪吸收率，或直接在显微镜下寻找肌纤维，脂肪含量，常能发现脂肪泻。2.胰功能试验可判断胰腺外分泌功能状况，有促胰液素（胰泌素）试验、BT-PAB(一种人工合成肽)试验、染料荧光试验等几种。3.葡萄糖耐量试耐量试验可判断胰腺酶的内分泌功能。4.其他有胸腔积液、腹水时可穿刺测定其淀粉酶含量和进行细胞学检查，还可施行胰腺穿刺活检和选择性血管造影。其他辅助检查1.B型超声检查可显示胰腺外形、体积、胰腺囊肿、胰石、胆道病变。2.腹部平片可见胰腺钙化或结石影。3.钡餐检查可了解胃十二指肠病变。十二指肠低张造影，能显示十二指肠降部内缘变直，或出现多数刺状突起，有时出现压迹。4.内镜逆行胆胰管造影(ERCP)可显示胰管扩张、狭窄、阻塞或胰石及胆石、胆总管改变等。5.计算机断层扫描(CT)可显示胰腺体积、不均匀的纤维增生、假性囊肿及胰周筋膜改变等。诊断本病的临床表现复杂多样，有明确反复急性发作史者诊断不难，但对于临床表现不典型者，应根据病史、临床症状、体征及辅助检查进行综合分析，方可能作出正确诊断。鉴别诊断本病的鉴别诊断方面要考虑到胃十二指肠、肝、胆疾病及其他内分泌的紊乱。非胆源性慢性胰腺炎其临床表现与本病基本相同，但病史明显不同，亦无胆道疾病的症状与体征，不难鉴别。本病与胰腺癌、胰腺囊肿有时易混淆，需认真鉴别。治疗1.中医辨证论治本病临床表现较为复杂，个体差异较大，辨证分型目前缺乏统一标准，可参照“结胸”、“胸痛”、“泄泻”、“虚劳”等辨证用药。急性发作期按胆源性急性胰腺炎治疗，缓解期可分为气滞血瘀、脾胃虚弱、肾阴亏虚3型。(1)气滞血瘀：肝胆不利，气机郁滞，气为血帅，气滞血瘀，结于膈下为病。证见腹中结块，固定不移，针刺样痛，痛有定处，面黯消瘦，纳少乏力，舌质青紫，脉涩。治宜活血化瘀。治疗方选膈下逐瘀汤加减，常用药物有当归、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳等。(2)脾胃虚弱：肝胆不利，疏泄失职，横逆乘脾，脾失健运，胃失和降而为病。证见大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻，则大便次数增多，饮食减少，脘腹胀满，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。治则，健脾益胃。方用参苓白术散为主，常用药物有人参、白术、茯苓、怀山药、桔梗、白扁豆、莲子肉、薏苡仁等。(3)肾阴亏虚：治疗脾胃虚弱日久，气血来源不足，不能和调于五脏六腑，“五脏之伤，穷必及肾”，肾失脾胃之补养，肾阴亏虚，表现为形体消瘦，尿频量多，口干唇燥，五心烦热、舌药少苔，脉沉细数。治宜滋阴固肾。方用六味地黄丸加减。常用药物有山萸、生地、熟地、杞子、桑椹子、麦冬、丹皮、茯苓等。2.西医治疗(1)包括饮食疗法、服用胰酶制剂、补充多种维生素、解痉止痛及手术治疗等措施。(2)饮食方面，宜严格禁酒，避免饱食，宜进食高蛋白、高糖和低脂饮食，消化不良者可用胰酶片配合抗酸药物。治疗腹泻较重时，应补充维生素A、D、E、K等，明显消瘦者予全身营养支持，有糖尿病者用胰岛素，疼痛明显时一般可用溴丙胺太林(普鲁本辛)、山莨菪碱(654-2)等，禁用吗啡和可待因，还可使用针灸或穴位封闭法，常取中脘、内关、脾俞、胃俞等。(3)手术疗法在本病的治疗中占有重要地位，最常见的手术适应证是腹痛频繁发作，经内科治疗无效者。有胰管结石、胰管炎等胰管梗阻、狭窄，并有胰腺囊肿、胰腺脓肿或胰瘘及疑有胰腺癌时，均可视为手术指征。治疗手术方式较多，应根据临床实际慎重选择，依据胆道疾病的不同而施行相应手术。部分病人胆道疾病根治后，胰腺逐渐恢复正常，但胰腺已发生严重器质性改变者，应根据具体情况进行胰腺引流、部分切除、甚至全胰切除术，对于顽固性剧痛的病例，可考虑施行胸腰交感神经切除、胰腺周围神经切断等手术预后措施基本同胆源性急性胰腺炎。早期治疗预后尚好，至疾病后期，并发症多，很难根除，预后不良预防本病系由胆道疾病引起，因此，积极治疗胆道疾病，可有效防止本病的发生。