鼻疽假单胞菌肺炎

鼻疽假单胞菌肺炎大头医生编辑整理英文名称pseudomonasmalleipneumonia类别呼吸科/感染性疾病/细菌性肺炎ICD号J15.1概述假单胞菌属(pseudomonas)细菌是一组革兰阴性无芽孢杆菌。本属细菌种类很多，可达200余种，主要有铜绿假单胞菌(Ps.aeruginosa，通称绿脓杆菌)、类鼻疽假单胞菌(Ps.pseudomallei，又称类鼻疽杆菌)、鼻疽假单胞菌(Ps.mallei，又称鼻疽杆菌)、荧光假单胞菌(Ps.fluorescens)、嗜麦芽假单胞菌(Ps.maltophilia)、腐败假单胞菌(Ps.putrefaciens)、斯氏假单胞菌(Ps.stutzeri)和洋葱假单胞菌(Ps.cepacia)等。鼻疽假单胞菌肺炎(pseudomonasmalleipneumonia)是由鼻疽假单胞菌所引起的马、骡、驴等单蹄动物较为多发的下呼吸道急性或慢性炎症，人因接触病畜发生感染。概述急性者1～2周死亡，慢性者经久不愈。流行病学1.传染源本病的传染源主要为患病的马、骡和驴。猫、犬、兔、羊等也可被感染。人类感染几乎均发生于与病马有密切接触者，人与人之间接触亦有可能传染。2.传播途径(1)接触传播：直接接触传播是人感染的主要途径。通过破伤的皮肤直接接触病马排泄物或分泌物而受感染，尤其是饲养、医疗或屠宰病畜、处理病畜尸体时，鼻疽杆菌经皮肤或黏膜破损伤口侵入人体。(2)呼吸道传播：当病畜咳嗽或打喷嚏时，可通过气溶胶使健康的家畜、实验人员、兽医及饲养人员吸入感染。流行病学也可因清理病畜排泄物或打扫马厩中吸入含致病菌的尘埃而受感染。(3)消化道传播：这是家畜间鼻疽传播的主要方式。因家畜吃了被污染的水、饲料或牧场的草地而感染。人经饮水或进食被污染的食物受感染者较为少见，但有因吃病马的肉而受感染的报道。3.易感人群本病多见于饲养员、兽医、屠宰工人及实验室工作人员，多数为男性，年龄多在20～40岁之间，这与人的职业及接触机会有关。4.流行特征本病世界各地均有报告，曾在欧洲广泛传播，由于疾病防治措施的开展，近年来许多国家已基本消灭本病，但亚洲和南美洲仍存在。病因鼻疽假单胞菌是两端钝圆、细长，稍弯曲棒状的革兰阴性杆菌，大小不一，(2～5)μm×(0.5～1)μm，多孤立，有时成对排列，无动力，无荚膜，不形成芽孢。本菌为需氧菌，最适生长温度为37℃、pH6.8～7.0，在普通培养基上可以生长，加入4%甘油生长良好。在马铃薯培养基上能产生一层淡黄色蜂蜜样菌苔，以后逐渐变为棕红色。本菌生长较缓慢，一般需48h。本菌能产生两种抗原，即特异性多糖抗原和共同抗原(蛋白质成分)，后者与类鼻疽假单胞菌有相同抗原，可出现交叉凝集。病因本菌不产生外毒素，其菌体内毒素的蛋白质部分即鼻疽菌素(mallei)，能使感染动物产生变态反应，可作为皮试抗原用于诊断。若将分离的细菌直接注射于雄性豚鼠腹腔内，经2～4天，出现睾丸肿大，发生化脓性炎症，即为straus试验阳性，但绿脓杆菌、布氏菌属、类鼻疽杆菌亦能呈阳性反应，必须加以鉴别。本菌抵抗力较强，在粪、尿中可生存4h，水中生存70天，灭菌的自来水中生存6个月。但在干燥环境中仅生存10～15天，经日光直接照射24h或加热56℃经15min、80℃经5min死亡，但煮沸立即死亡。病因在3%煤酚皂溶液、10%石灰乳、2%甲醛溶液中，1h即可杀死。发病机制人因接触病畜或染有致病菌的物品而受感染，也可因吸入含有致病菌的尘埃或气溶胶，经呼吸道感染。本菌含有鼻疽菌素能使感染动物产生变态反应。主要病理改变为呼吸道、皮肤、肌肉等处出现蜂窝织炎、坏死、脓肿和肉芽肿。临床表现临床表现不一，随感染途径不同，可分为皮肤疽、鼻疽和肺疽3种。潜伏期一般为数小时至3周，平均4天，甚至延迟至10年之久。1.急性鼻疽以畏寒高热急骤发病，当致病菌侵犯肺部时，可造成大叶性或支气管性肺炎、肺脓肿、渗出性胸膜炎和脓胸。通常伴有寒战高热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰可为血性)、全身肌痛、头痛等症状。肺部可闻及湿性啰音或肺实变体征及相应的胸腔积液体征。如损害局限于皮肤感染部位，可出现急性蜂窝织炎，局部肿胀，继则坏死及溃破，形成边缘不整、创底灰白的溃疡，并覆有灰黄色的渗出物。临床表现可并发淋巴管炎或所属的淋巴结炎，偶有颈部淋巴结及脾大。严重者形成结节性脓肿，破溃后可形成瘘管，排出红色或灰白色脓液。病原菌亦可由病灶入血，引起全身性丘疹性皮疹，继而发展成脓疱疹，中央有脐凹，豆粒大。脓疱逐渐结痂，蜕皮后遗留疤痕。如损害原发于鼻部可出现鼻蜂窝织炎和坏死，鼻中隔穿孔，腭和咽部均有溃疡形成，常先排出血性分泌物，继而流出脓性分泌物，进而发展为广泛性溃疡性肉芽肿。2.慢性鼻疽开始全身症状可不明显，仅有低热或长期不规则发热，四肢关节酸痛，肺部症状不明显，间有败血症或脓毒血症发作。临床表现皮肤或软组织出现脓肿，附近淋巴结肿大，有时脓肿溃破流出多量脓液，亦可形成长期不愈的瘘管。关节、骨髓、肝、脾、眼和中枢神经系统均可累及，病情发展缓慢，时好时坏，病程迁延数月至数年以上。患者常逐渐消瘦，呈恶病质状，常因逐渐衰竭而死亡，但也有自行痊愈的报告。并发症合并败血症或脓毒血症。实验室检查白细胞总数可正常或升高，并可出现核左移。补体结合试验阳性率可达95%以上。其他辅助检查X线胸片表现为肺野内斑片状阴影，边缘模糊，有时可见空洞形成。在败血症合并肺炎时，表现为不规则结节状改变，呈双肺弥漫性播散，可互相融合，也可形成空洞。还可出现胸腔积液以及病程后期胸膜纤维化等。诊断本病临床表现较复杂，常不易诊断。主要根据有无与病马类直接或间接的接触等流行病学接触史；血培养、痰液或脓液培养获阳性结果；分离菌施特劳斯反应阳性；血清凝集反应滴度1∶160以上，或补体结合试验滴度达1∶20，均有助于本病诊断。鉴别诊断本病应与类鼻疽、播散性结核、链球菌性蜂窝织炎，葡萄球菌感染、伤寒等相鉴别。治疗1.一般治疗病人需隔离。分泌物、排泄物及换药的敷料纱布应彻底消毒。对急性感染者应给予对症及支持疗法，慢性化脓灶应切开引流，但需谨慎小心以免感染扩散。2.抗菌治疗磺胺类、四环素、氯霉素和氨基糖甙类抗生素均有一定疗效。磺胺嘧嘧啶疗效良好，剂量为80～100mg/(kg·d)，分4次口服，疗程3周。一般推荐链霉素(1～1.5g/d)与磺胺嘧嘧啶(4～6g/d)或四环素(2g/d)联合应用，直至症状消失。近年来随着抗生素的不断增多，头孢他啶、环丙沙星、哌拉西林、妥布霉素、亚胺培南(依米配能)等抗生素具有较好的抗假单胞菌作用，有望替代上述几种常规药物治疗鼻疽假单胞菌感染。预后急性期常因败血症或脓毒血症发生循环衰竭而死亡，若不治疗其病死率在90%以上。预防主要措施是：①对病马应立即处死并深埋。对病马污染的马厩、马场及饲养用具，应用漂白粉等彻底消毒。应用鼻疽菌素点眼试验，可以鉴别出感染和未感染的马类，一般应进行2～3次以提高检出率。曾与病畜接触的马，即使鼻疽菌素点眼试验阴性者，亦应隔离3周观察。②对从事马匹工作的人应进行预防知识的宣传教育。对病人应特别注意排泄物、分泌物及被污染物品的消毒。③对从事鼻疽杆菌检验的实验室工作人员，必须注意无菌操作与消毒，以防感染。预防对可疑受染者进行医学观察3周。