14.消化系统疾病

消化系统疾病中南大学湘雅三医院王晓艳副教授消化内科:0731-8618225;8618450内容胃食管反流病1急慢性胃炎2消化性溃疡3慢性肠炎4急性胰腺炎6肝脏疾病5胃食管反流病消化内科:0731-8618225;8618450定义胃食管反流病（GERD）：指胃食管反流引起烧心、反流等症状和或食管炎，包括反流性食管炎和非糜烂性反流病，后者又名内镜下阴性反流病。消化内科:0731-8618225;8618450临床表现2、反流物刺激食管引起症状：主要有烧心、吞咽困难、胸痛。1、反流症状胃或食管内容物反流到口咽部，无恶心、干呕、腹肌收缩先兆胃食管反流病3、食管以外的刺激症状：包括无季节性发作的夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。4、并发症：食管狭窄Barrett食管上消化道出血消化内科:0731-8618225;8618450诊断方法：有典型症状，烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。内镜下无食管炎，24小时食管pH检查阳性也可确立诊断。质子泵抑制剂试验性治疗：标准剂量Bid×7天不典型症状者，应结合内镜、24小时食管pH、PPI试验性治疗综合分析。消化内科:0731-8618225;8618450鉴别诊断以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别；吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失迟缓症；内镜下食管炎常见的还有真菌性食管炎、药物性食管炎；不典型症状者应排除原发性的咽喉及肺部疾病。消化内科:0731-8618225;8618450处理原则与方法214治疗方法3一般治疗：戒烟、戒酒、避免高脂、高糖类食物等5药物治疗抑酸治疗：PPI类、H2RA类；促胃肠动力药铝碳酸镁等中和胃酸，保护粘膜维持治疗：PPI类效果较好内镜治疗：射频能量输入法，注射法、折叠法外科手术治疗法并发症治疗：如Barrett食管急慢性胃炎消化内科:0731-8618225;8618450急性胃炎各种原因引起的胃粘膜及胃壁的损伤和炎症。内镜检查可见胃粘膜充血、水肿、出血、糜烂。病理组织学特征为胃粘膜固有层有以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。消化内科:0731-8618225;8618450急性胃炎病因：病毒和细菌感染；化学因素：强酸、强碱；应激反应：大手术、颅脑外伤等；胆汁反流；全身性疾病：如尿毒症、肝硬化等。消化内科:0731-8618225;8618450急性胃炎诊疗要点：上腹不适、恶心、呕吐等，少数需要做胃镜确诊。但急诊胃镜对诊断急性糜烂性出血性胃炎有重要意义应与急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等急腹症相鉴别治疗上在明确病因后可给予对症治疗消化内科:0731-8618225;8618450急性胃炎全科医生处理：去除发病因素，注意饮食卫生积极治疗可引起急性胃炎的原发疾病：如尿毒症、肺心病、恶性肿瘤等腐蚀性物品应妥善保存消化内科:0731-8618225;8618450急性胃炎转诊指证：急性胃炎合并大出血、胃穿孔、幽门梗阻者，或经治疗无缓解者，需转上级医院治疗。消化内科:0731-8618225;8618450慢性胃炎消化内科:0731-8618225;8618450慢性胃炎慢性胃炎全身性疾病生物因素如：HP感染免疫因素化学物理因素药物、食物、吸烟等病因消化内科:0731-8618225;8618450慢性胃炎临床表现1、有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状2、自身免疫性胃炎患者可伴有贫血、在典型恶性贫血时除贫血外还可伴有维生素B12缺乏的其他临床表现消化内科:0731-8618225;8618450诊断方法临床表现胃镜检查消化内科:0731-8618225;8618450治疗方法1、无症状者一般无需治疗。2、一般治疗：饮食、忌烟酒、休息。3、对症治疗：腹痛、反酸制酸、护胃药物消化不良胃肠动力药萎缩性胃炎伴贫血者补充维生素（B12及叶酸）4、病因治疗：针对HP感染治疗。消化内科:0731-8618225;8618450治疗方法根治HP的三联治疗PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑20mgBid×7克拉霉素500mgBid×7兰索拉唑30mgBid×7阿莫西林1000mgBid×7枸橼酸铋钾240mgBid×7甲硝唑400mgBid×7呋喃唑酮100Bid×7以上任选1种以上任选2种疗程7天消化内科:0731-8618225;8618450治疗方法若上述治疗失败，可选用四联疗法：•质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素•H2受体拮抗药+铋剂+两种抗生素消化内科:0731-8618225;8618450全科医生处理预防幽门螺旋杆菌感染，注意饮食卫生。提倡分食制。改变不良生活行为，戒烟酒忌浓茶。对严重萎缩性胃炎、伴肠上皮化生、不典型增生者应密切随访，半年复查一次胃镜消化性溃疡消化内科:0731-8618225;8618450病因DBCAHP感染非甾体抗炎药胃酸和胃蛋白酶其他因素：如吸烟，应激等消化内科:0731-8618225;8618450临床表现症状上腹痛：胀痛、慢性过程、周期性，节律性。反酸、嗳气、腹胀体征溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征特殊类型无症状性溃疡、老年人消化性溃疡、复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡消化内科:0731-8618225;8618450相关检查1、胃镜检查及胃黏膜活检2、X线钡餐检查3、幽门螺杆菌检测4、胃液分析和血清胃泌素测定消化内科:0731-8618225;8618450诊断方法症状与体征X线钡餐检查内镜检查节律性腹痛、烧心、反酸、嗳气、恶心、呕吐等龛影、继发性变形、狭窄等。可进行分期、活检，鉴别良恶性病变、检测HP消化内科:0731-8618225;8618450鉴别诊断与并发症鉴别诊断良恶性溃疡慢性胆囊炎及胆结石功能性消化不良良恶性胃溃疡的鉴别胃溃疡胃癌年龄中青年居多中年以上居多胃酸正常或偏低，无真性缺酸现象真性胃酸缺乏溃疡直径2.5cm可2.5cmX线龛影壁光滑、位于胃腔轮龛影边缘不整、位于胃腔轮廓之外，周围胃壁柔软，廓之内，龛影周围胃壁僵硬可呈星状集合征、呈结节状，向溃疡集聚的皱襞有融合中断现象内镜圆形或椭圆形、底平滑、形状不规则、底凹凸不平，溃疡周围黏膜柔软，皱襞边缘结节隆起，污秽苔，溃疡向溃疡集中周围因癌性浸润而增厚，可有糜烂、出血内镜活检确诊确诊消化内科:0731-8618225;8618450治疗•一般治疗•药物治疗（1）抑制胃酸药物H2RA：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；PPI类：奥美拉唑等，抑酸作用最强。（2）胃粘膜保护剂（3）根治HP治疗（4）NSAID溃疡的治疗和预防（5）溃疡复发的预防（6）外科手术：指征消化内科:0731-8618225;8618450全科医生处理健康教育：生活规律、正常作息；饮食规律、忌刺激性食物；保持良好精神状态。适时转诊。密切随访：高度怀疑癌变患者。消化内科:0731-8618225;8618450转诊指征并发消化道大出血器质性幽门梗阻溃疡急性穿孔或穿透性溃疡疑有癌变症状反复发作，治疗效果不佳慢性肠炎消化内科:0731-8618225;8618450慢性肠炎因饮食或病原体感染引起的肠炎。腹痛、腹泻，一般抗生素有效与炎症性肠病鉴别。消化内科:0731-8618225;8618450炎症性肠病炎症性肠病溃疡性结肠炎克罗恩病消化内科:0731-8618225;8618450溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性结肠炎。病变主要位于结肠的粘膜层和粘膜下层，常见累及直肠和远端结肠，可涉及全结肠。消化内科:0731-8618225;8618450溃疡性结肠炎临床表现消化系统表现全身表现肠外表现腹泻和黏液脓血便、腹痛、腹胀等。腹部体征。发热、消瘦、贫血、低蛋白眼部、关节、皮肤等表现消化内科:0731-8618225;8618450溃疡性结肠炎辅助检查：实验室检查：血、粪便常规检查和培养，细胞沉降率测定，血清白蛋白、血液自身抗体测定。内镜检查：不规则溃疡病理活检：诊断的重要依据。钡灌肠检查：结肠肠壁毛刺状或锯齿状，结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，肠腔变窄等（铅管样）。消化内科:0731-8618225;8618450溃疡性结肠炎诊断：鉴别诊断：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、结肠肿瘤、肠易激惹综合征、克罗恩病等。临床表现相关检查排除其他疾病消化内科:0731-8618225;8618450克罗恩病克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。多位于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。纵行或横行小溃疡形成裂沟，裂沟与瘢痕收缩交替成卵石状为本病特点。本病病因及发病机制迄今未明，可能与免疫因素、遗传因素、感染因素等有关。消化内科:0731-8618225;8618450克罗恩病临床表现消化系统表现全身表现肠外表现腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成、肛门周围病变、腹部体征发热、营养障碍与溃疡性结肠炎相似，但发生率高消化内科:0731-8618225;8618450克罗恩病并发症：肠梗阻最常见，其次是腹腔脓肿，急性穿孔或大出血，直肠或结肠癌等。消化内科:0731-8618225;8618450克罗恩病实验室检查及其他检查：血常规、粪便隐血试验、红细胞降率、C-反应蛋白、血清白蛋白结肠镜检查：病变呈节段性、非对称性分布，见阿弗他溃疡或纵行溃疡、鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，病变之间黏膜外观正常。X线钡灌肠检查：病变呈节段性分布。活组织检查：典型的病理改变为非干酪性肉芽肿。消化内科:0731-8618225;8618450克罗恩病•诊断：•鉴别诊断：溃疡性结肠炎、肠结核、慢性阑尾炎、小肠淋巴瘤、结肠癌、肠型白塞病等。临床表现相关检查排除其他疾病消化内科:0731-8618225;8618450炎症性肠病治疗一般治疗：低脂、高蛋白、多纤维食物药物治疗：1）活动期治疗：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗菌药物、生物制剂2）缓解期治疗：用药时间可达1－2年以上手术治疗：完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大出血。脂肪肝消化内科:0731-8618225;8618450脂肪肝定义：脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。正常肝内脂肪占肝重的3％-4％，如果脂肪含量超过肝重的5％即为脂肪肝，严重者脂肪量可达40％-50％，脂肪肝的脂类主要是甘油三酯。消化内科:0731-8618225;8618450脂肪肝临床表现起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数可出现乏力、右上腹不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状。消化内科:0731-8618225;8618450脂肪肝实验室检查1）LFT:ALT增高为主;γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻度至中度增高；2）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪性肝病的影像学标准；3）肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。消化内科:0731-8618225;8618450治疗针对危险因素的控制：生活习惯改变、减轻体重等。药物治疗：降酶、护肝、降脂、补充维生素。脂肪肝肝硬化消化内科:0731-8618225;8618450病因非酒精性脂肪性肝炎病毒性肝炎肝脏血液循环障碍隐源型肝硬化自身免疫性肝炎病因慢性酒精中毒胆汁淤积药物或毒物遗传和代谢性疾病血吸虫性肝病消化内科:0731-8618225;8618450肝硬化临床表现：（一）肝功能损害的临床表现：症状方面：①全身症状；②消化道症状；③出血倾向和贫血；④内分泌紊乱；体征方面：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育和黄疸等。以上表现不是肝硬化所特有的，症状与体征均缺乏特异性。消化内科:0731-8618225;8618450肝硬化（二）门静脉高压的临床表现：（1）侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张；腹壁静脉曲张；痔静脉扩张。（2）腹水；（3）脾大：消化内科:0731-8618225;8618450肝硬化相关检查肝功能血常规其他检查凝血时间酶学检查、血清蛋白、胆红素脾亢、三系减少肝炎病毒抗体免疫学检查消化内科:0731-8618225;