骨科教学查房

骨一科教学查房病例示教病史摘要（骨一科实习、进修、住院医师问诊）•住院号143087•男性患者14岁•汉族、学生、甘肃武威人主诉---------症状•主诉：外伤后左下肢疼痛畸形、流血1小时。•伴随症状：1、左下肢呈屈曲、外旋短缩畸形，左大腿明显肿胀；2、左下肢皮肤痛、温觉及深部定位觉存在；入院前经过患者自诉于入院前小时，坐摩托车行走时不慎发生车祸，当时即感全身多处疼痛剧烈，尤其左下肢为甚，活动受限，不能站立行走，伴左足第二趾流血不止，制动后疼痛缓解。头、胸、腹部未伤及，未出现头痛头晕，胸闷、气短，恶心、呕吐及大小便失禁等症状。主治医师查房详细追问未及异常阳性史•既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史，无糖尿病、高血压病史。无外伤、手术及输血史，无食物及药物过敏史，按计划预防接种。•个人史：生于原籍，长于原籍，未到过疫区。无长期用药史，无明确毒物、放射性物质直接接触史，生活规律，无不良嗜好。•婚育史：未婚未育。•家族史：否认有家族遗传病史。入院查体•心、肺阴性。•皮肤、巩膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。•腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，肾区无压痛及叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音3-5次/分。•专科检查：患者神志清，精神欠佳，平车推入病室。左下肢呈屈曲、外旋短缩畸形，左大腿明显肿胀，可触及骨擦感及异常活动，可闻及骨擦音，左足第二趾跟部内侧有一长约2CM的横行伤口，可见外露的骨质，左下肢皮肤痛温觉及深部定位觉存在，末梢血运良好，膝反射、跟健反射正常引出。实验室、辅助检查•血常规：白细胞数目10.4x10^9/L;红细胞数目3.25x10^12/L;血红蛋白104g/L;红细胞压积27.2﹪；尿常规：无异常。心电图：正常。胸片：正常。•上腹部CT平扫：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。•本院左股骨CR线片检查示：左股骨粉碎性骨折。•左膝关节CT平扫+三维重建示：左侧股骨粉碎性骨折，断端错位，周围软组织肿胀，左膝关节胫骨平台骨折，建议MRI检查，进一步明确半月板及侧副韧带情况。•左膝关节MRI平扫示：左股骨下段骨折。术前拍片检查诊断及治疗方案•诊断：1.右股骨粉碎性骨折2.左足第二趾不全离断伤•治疗方案：手术复位固定治疗术前评估（2012年08月x日骨一科+麻醉科）•综合评估良好。（美国麻醉医师学会）ASA病情评估分级：Ⅰ级手术方案制定•患者14岁，骨骺未闭，固定方式选用：钢板内固定术。术中（2012年08月14日）•麻醉满意•生命体征平稳•输血400ml•历时2小时•手术名称：右股骨粉碎性骨折切开复位内固定术。术后恢复（骨一科+护理组）•手术当天（8月14日）：一级护理、心电监护、禁食水，6小时后指导功能训练。•术后第二天（8月15日）：患者生命体征平稳，停一级护理，切口换药，拔出引流管，功能训练（主、被动训练），因患者术前创伤出血以及术中输血，复查血常规。•术后第三天（8月16日）：拍片复查手术复位情况，功能训练。术后实验室、辅助检查•血常规：白细胞:14.1x10^9/L红细胞：3.56x10^12/L；血红蛋白：113g/L红细胞压积0.320L/L。•本院左股骨正侧位片示：左股骨干骨折内固定术后。术后左股骨CR（武威市人民医院2012年08月x日）治疗评价病例教学环节股骨干骨折定义股骨干骨折：股骨小转子下2～5cm至股骨髁上2～4cm之间的骨折。股骨：是体内最长、最大的骨骼,而且是下肢主要负重骨,如果治疗不当,将引起下肢畸形及功能障碍。其髓腔呈圆形，上、中1/3的内径大体一致，下1/3的内径较膨大。解剖致伤原因及病理股骨干骨折由强大的直接暴力或间接暴力所致，多见于男性，任何年龄均可发生。直接暴力可造成横形、短斜形、粉碎骨折和多段骨折以及较严重的软组织损伤，其中骨折粉碎程度取决于损伤瞬间吸收暴力的大小。老年人股骨干骨折多是间接暴力引起，造成长斜形、螺旋形或带碟形骨折片骨折，软组织损伤较轻。一般应用AO分类。不同部位骨折的移位机制股骨干骨折的移位，受外力方向以及肌牵拉的影响：1、股骨干上1/3骨折：骨折近折端因受髂腰肌、臀中及臀小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲及外旋移位；远折端则向后上、内移位。2、股骨干中1/3骨折：骨折端移位是暴力方向而异，无一定规律性。3、股骨干下1/3骨折：骨折远折端由于膝后方的关节囊及腓肠肌的牵拉致向后上倾斜，有损伤血管、神经的危险；近折端内收向前移位。各部位骨折图片及移位情况骨折的急救处理骨折急救的目的是用简单而有效的方法抢救病人生命、保护患肢、安全而迅速的转运，以便获得妥善的治疗。1、抢救生命2、创口包扎3、妥善固定4、迅速转运评价由美国外科医师学院设计的ATLS是最广泛的用于评价创伤患者的方法。A（airway，气道）：气道应该保持通畅；B（breathing，呼吸）：在正常给氧的情况下，呼吸应该尽可能保持正常；C（circulation，循环）：所有肢体有良好的毛细血管充盈反应并维持正常血压；D（disabitity，功能障碍）：包括神经系统、骨骼肌肉系统、泌尿生殖系统损伤，尽管很少危及生命，但可以导致严重的长期功能障碍；E（environment，环境）：很多损伤并非发生在隔离的环境中，这可能造成感染，使医护人员染病。Winquist分型Ⅰ型：小碟形骨折，对骨折稳定性无影响。Ⅱ型：较大骨碎片，但骨折的近、远端仍保持50%以上皮质接触。Ⅲ型：较大骨碎片，但骨折的近、远端少于50%接触。Ⅳ型：节段性粉碎骨折，骨折的近、远端无接触。股骨干骨折Winquist分型诊断•股骨干骨折一般是由高能量损伤引起的,诊断起来相对比较容易,但须谨防遗漏股骨颈（股骨粗隆部体征）、膝关节（膝部体征）等其他部位的损伤（及其他合并伤）。临床表现、体征及辅助检查1.一般有明显的受伤史。2.有并发症者伴相应症状及体征。3.专科体征：伤肢的剧痛、活动障碍、局部肿胀及压痛，有异常活动，骨擦感及骨擦音；畸形（如患肢短缩、远端肢体外旋）。4.X-ray：股骨正侧位片、同侧髋关节及膝关节正侧片，定骨折类型和伴随损伤。治疗儿童和成人股骨干骨折的治疗有所不同一、儿童股骨干骨折的治疗：悬吊皮牵引法1.适用于3岁以下患儿。2.一般牵引3—4周。3.儿童愈合及塑形能力强，骨折断端重叠1—2cm，轻度向前外成角是可以接受的。4.不能有旋转畸形3—12岁儿童可采用Russel牵引治疗，直至骨折愈合，同样强调维持对线容许1—2cm短缩。一般牵引4—6周。二、成人股骨干骨折的治疗1.牵引：行持续股骨髁上或胫骨结节骨牵引，直到骨折临床愈合，一般需6—8周。由于整个支架被悬吊，既保证断端稳定又利于牵引期间活动髋膝及踝关节。骨牵引时的注意事项•随时注意调整牵引针方向、重量及肢体位置,以防成角畸形。•注意患肢远端的血液循环,密切观察皮肤的颜色、温度,足背动脉的搏动及足趾活动情况等;预防腓总神经受压;加强功能锻炼鼓励并指导患者主动活动踝关节及足趾屈伸,以促进血液循环,利于机体修复,促进骨折愈合。临床操作手术治疗2.手术内固术指征：1.非手术失败；2.同一肢体或其他部位有多处骨折；3.合并神经血管损伤；4.老年人的骨折，不易长期卧床者；5.陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；6.无污染或污染很轻的开放性骨折。方法：1.加压钢板螺钉内固定2.带锁髓内钉固定股骨干骨折加压钢板固定股骨干骨折带锁髓内钉固定钢板螺钉内固定这是一种常见的传统方法,由于达到了坚强内固定,术后可早期活动,但钢板为偏心性内固定,抗旋转与侧弯应力差,易发生钢板折弯、断裂或螺钉松动。髓内针内固定的发展从梅花髓内钉扩髓髓内锁钉不扩髓髓内锁钉髓内扩张自锁钉•普通髓内针内固定优点：依靠弹性相嵌原理固定骨折,能促进骨痂大量生成。缺点：但其抗压及抗旋转应力较带锁髓内钉差。适用：股骨中1/3的横型、短斜型、短螺旋型骨折,对于髓腔峡部的横行、短斜行、短螺旋形骨折最为适合。分类：普通髓内针主要有V型和梅花型2种。带锁髓内钉内固定•优点：保持了普通髓内钉的优点,又克服了普通髓内钉的一些缺点,锁式髓内钉通过横穿的锁钉与股骨皮质相嵌,使髓内钉与整个股骨形成一个整体,因此具有很大的稳定性,并能限制骨折断端旋转、移位。分类：1.顺行扩髓型和非扩髓型带锁髓内钉2.逆行扩髓型和非扩髓型带锁髓内钉3.直型和解剖型髓内钉特别适应于治疗1、粉碎性骨折2、多段骨折3、长螺旋型、长斜型骨折4、股骨两端的骨折5、骨缺损•如股骨顺行带锁髓内钉适用于:股骨干中段陈旧性骨折移位或钢板螺钉等内固定术后骨折不愈合或病理性骨折者。而股骨转子间至小转子下2cm内的骨折宜用动力髋钉板或Gamma钉,股骨下端至髁上6cm的骨折宜用逆行(倒打)带锁髓内钉。旋入式自锁髓内针内固定它治疗股骨干骨折有其独到的优点,近年已在临床广泛使用。优点:1.置旋入针简单,不需X线机和瞄准装置,不再另切口安装锁钉,简化了手术操作,缩短了手术时间,减少了对患者的创伤;2.无需扩髓,对骨髓的血运影响小;3.旋入针旋入时阻力小,无震动,容易通过骨折断段,不易造成再骨折；4.由于主针两端螺纹和锁针侧刃起了架空针体作用,能减少主针与髓内骨皮质接触面积,增大髓内固定径线,有效控制断端摆动,利于骨痂生长。5.旋入针的螺纹可起到断端加压和防止分离作用,早期具备相对动力固定,对骨折愈合和防止金属疲劳折断起到重要意义;外固定支架的应用作为临时固定或最终固定用。特点：具有复位和固定的双向作用且均为非超关节固定,体积小,固定牢固,装置轻便,为患肢功能锻炼创造了条件,便于换药与护理,并在骨折端产生一定的生理应力刺激,达到了愈合快、功能好,并发症少的目的。•应用:•严重的股骨开放性骨折而不宜行内固定者。•多发损伤病人血压不稳定或合并一些特殊损伤急需作股骨骨折固定者•股骨干骨折合并血管损伤急需修复者•儿童和青少年股骨干骨折•由于全身系统性或局灶性因素忌行内固定治疗者。对感染性和伴有血管神经损伤治疗有独到之处,弥补了小夹板的不足。髓内钉内固定术图片动力髋螺钉（DHS）外固定支架术后护理•近端股骨骨折内固定后，应伸展髋关节以防屈曲挛缩。股骨干骨折内固定术后，肢体应取90º—90º（髋关节屈曲90º，膝关节屈曲90º）位置，防止挛缩，便于膝关节活动。股骨远端内固定后，应将膝关节屈曲30º--60º置于CPM操作机上，以便活动。•要即时开始理疗，不迟于术后第二天。术后功能锻炼•初期可作踝、跖趾关节屈伸和股四头肌舒缩活动。•中后期逐渐做髋、膝活动待骨痂丰富时方可患肢负重。骨折早期并发症一、早期1、休克2、感染3、重要内脏器官损伤4、重要血管损伤5、脂肪栓塞综合征7、骨筋膜室综合征骨折中晚期并发症1、坠积性肺炎2、褥疮3、下肢深静脉血栓形成4、骨化性肌炎5、创伤性关节炎6、关节僵硬7、急性骨萎缩8、缺血性骨坏死9、缺血性肌挛缩10、骨发育障碍横行骨折---------------------------术后一月------------------------术后三月敬请批评指正！！谢谢！