肝性脑病

CompanyLOGO肝性脑病2012级硕士研究生COMPANYLOGOCompanyLogo定义肝性脑病是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的，以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。COMPANYLOGOCompanyLogo定义轻微型肝性脑病常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。绝大多数肝硬化患者在病程中的某些阶段会出现不同程度的轻微型肝性脑病和（或）肝性脑病，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。COMPANYLOGOCompanyLogo病因1、各型肝硬化2、门体分流手术3、暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝病4、原发性肝癌和继发性肝癌5、妊娠期急性脂肪肝6、严重胆系感染COMPANYLOGOCompanyLogo诱因COMPANYLOGOCompanyLogo发病机制1、氨中毒学说目前是肝性脑病的主要发病机制。①氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要门户。机体清除血氨的主要途径:尿素合成肝鸟氨酸循环脑肝肾利用氨合成谷氨酸和谷氨酰胺肾排氨的主要场所，除排尿素外，以NH4的形式排氨肺呼出COMPANYLOGOCompanyLogo发病机制1、氨中毒学说②血氨增高的原因肝将氨合成尿素的能力减退肠道氨未经肝解毒进入体循环③氨对大脑的毒性干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能COMPANYLOGOCompanyLogo发病机制2、细菌感染与炎性反应肠道细菌氨基酸代谢产物——硫醇与苯酚产生的内源性苯二氮卓类物质，细菌色氨酸的副产物吲哚及羟吲哚等，损伤星形胶质细胞功能并影响γ-氨基丁酸神经递质的传递。肝性脑病患者的炎性标志物水平明显增加，TNF刺激星形胶质细胞释放IL-1、IL-6等细胞因子，而TNF、IL-1和IL-6都能影响血-脑屏障的完整性COMPANYLOGOCompanyLogo发病机制3、γ-氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说γ-氨基丁酸为抑制性神经递质，增强神经元突触后膜的抑制功能，产生中枢抑制效应，表现为神志改变和昏迷等。另一方面，血液中蓄积的苯乙胺及对羟苯乙醇胺随体循环进入脑组织，经β-羟化酶的作用，形成苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺假性神经递质，与正常递质去甲肾上腺素和多巴胺竞争，使其不能产生正常的生理效应。COMPANYLOGOCompanyLogo发病机制4、其他①低钠血症②锰中毒③乙酰胆碱减少COMPANYLOGOCompanyLogo临床表现取决于：基础肝病肝细胞损害的轻重缓急诱因分为：脑病肝病COMPANYLOGOCompanyLogo分类COMPANYLOGOCompanyLogo分类A型肝性脑病发生在急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱因和前驱症状，常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表现，如黄疸、出血、凝血酶原活动度降低等，其病理生理特征之一是脑水肿和颅内高压。B型肝性脑病由门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结构正常。C型肝性脑病患者除脑病表现外，还常伴有慢性肝损伤及肝硬化等肝脏基础疾病的表现。C型肝性脑病以慢性反复发作的性格、行为改变、言语不清、甚至木僵、昏迷为特征，常伴有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、踝阵挛或巴宾斯基征（Babinski）阳性等神经系统异常表现。COMPANYLOGOCompanyLogo分期分期主要神经精神表现神经系统体征脑电图O无正常可正常I前驱期性格改变--抑郁或欣快行为改变--无意识动作睡眠时间--昼夜颠倒震颤或抖动（-）正常反射存在病理反射（-）无明显异常II昏迷前期定向障碍定时障碍简单计数错误书写潦乱语言断续不清人物概念不清扑翼样震颤（+）腱反射亢进肌张力增高锥体束征（-）常出现异常θ波（每秒4-7次）III昏睡期昏睡状态反应存在（包括能叫醒）狂躁扰动扑翼样震颤可能无法引出腱反射亢进肌张力增高锥体束征（-）常出现明显异常θ波和三相慢波（每秒1-3次）IV昏迷期完全昏迷反应消失（包括不能叫醒）阵发性抽搐扑翼样震颤无法引出反射消失出现δ波COMPANYLOGOCompanyLogo分级肝性脑病West-Haven分级标准0级：没有能觉察的人格或行为变化；无扑翼样震颤1级：轻度认知障碍；欣快或抑郁；注意时间缩短；加法计算能力降低；可引出扑翼样震颤2级：倦怠或淡漠；轻度定向异常（时间和空间定向）；轻微人格改变；行为错乱，语言不清；减法计算能力异常；容易引出扑翼样震颤3级：嗜睡到半昏迷，但是对语言刺激有反应；意识模糊；明显的定向障碍；扑翼样震颤可能无法引出4级：昏迷（对语言和强刺激无反应）COMPANYLOGOCompanyLogo分级肝性脑病的神经认知功能变化谱（SONIC）肝性脑病分级精神状态特殊诊断扑翼样震颤无无损害无损害无隐匿性肝性脑病无损害损害无显性肝性脑病从定向障不是必须有（除碍到昏迷但会有异常昏迷外）COMPANYLOGOCompanyLogo辅助检查1、肝功能试验如胆红素升高和白蛋白、凝血酶原活动度明显降低等，提示有肝功能严重障碍。2、血氨空腹静脉血氨酶法测定正常值为18～72mol/L，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5～2.0倍，空腹动脉血氨比较稳定可靠。肝性脑病尤其是门-体分流性脑病患者多有血氨增高，但是血氨水平与病情严重程度之间无确切关系。COMPANYLOGOCompanyLogo辅助检查3、神经生理学检测包括脑电图和脑诱发电位。脑电图在严重肝性脑病患者中才能检测出特征性三相波，诱发电位分为视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体诱发电位。以听觉诱发电位P300诊断肝性脑病的效能较高。4、影像学检查①头颅CT及MRI主要用于排除脑血管意外、颅内肿瘤等疾病，同时在A型肝性脑病患者可发现脑水肿。②磁共振质谱分析和功能MRI可获得脑内分子和功能变化的证据，诊断肝性脑病的效能尚处于研究阶段。此外，腹部CT或MRI有助于肝硬化及门-体分流的诊断。COMPANYLOGOCompanyLogo辅助检查5、神经心理学测试数字连接试验-A为将随机排列的1至25数字按顺序连接起来。如果连接过程中出现错误，要立即纠正并从纠正处继续下去。记录所需的时间，包括纠正错误所需的时间。数字符号试验是由数字1～9以及每个数字相对应的符号所组成，受试者按照这种对应关系，尽快在表格中分别填上数字相应符号，每填对1格计1分，计算90秒内的总得分。COMPANYLOGOCompanyLogo辅助检查量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。若评分为3-6分说明病人预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好。COMPANYLOGOCompanyLogo诊断要点肝性脑病的诊断主要是依据急性肝功能衰竭、肝硬化和/或广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现与血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。采用Wese-Haven分级法对肝性脑病分级。轻微型肝性脑病的诊断则依据神经心理学测试，数字连接试验-A及数字符号试验两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。COMPANYLOGOCompanyLogo鉴别诊断精神疾病以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神疾病。中毒性脑病包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属（汞、锰等）脑病等。可通过追寻相应病史和（或）相应毒理学检测进行鉴别诊断。其他代谢性脑病包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病等。可通过相应的原发疾病及其血液生物化学特点分析，做出鉴别诊断。颅内病变包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等。通过检查神经系统定位体征，结合影像学、脑电图等检查做出相应诊断。COMPANYLOGOCompanyLogo诊断流程COMPANYLOGOCompanyLogo治疗一、一般治疗去除诱因及时控制感染、上消化道出血、避免强力利尿、大量放腹水、注意纠正电解质紊乱，酸碱平衡失调。慎用镇静剂当患者出现狂躁不安或抽搐时，禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物（吗啡、度冷丁），必要时可减量使用安定、异丙嗪。COMPANYLOGOCompanyLogo治疗一、一般治疗限制蛋白入量肝性脑病1级和2级患者推荐非蛋白质能量摄入量为104.6～146.4kJ/(kg•d)，蛋白质起始摄入量为0.5g/(kg•d)，之后逐渐增加至1.0～1.5g/(kg•d)。肝性脑病3级和4级患者，推荐非蛋白质能量摄入量为104.6～146.4kJ/(kg•d)，蛋白质摄入量为0.5～1.2/(kg•d)。COMPANYLOGOCompanyLogo治疗二、药物治疗减少肠道氨的生成和吸收促进体内氨的代谢，降低血氨纠正氨基酸代谢紊乱氨基丁酸-苯二氮卓复合受体拮抗剂补充肝细胞生长因子COMPANYLOGOCompanyLogo1、减少肠道氨的生成和吸收导泻口服或鼻饲33％硫酸镁30－60ml或20％甘露醇100－200ml灌肠N－S500ml＋乳果糖500ml灌肠乳果糖①抑制肠道细菌生长②降低肠道PH值。用法：10－20mlTidpo；乳梨醇作用机理同乳果糖；用法：10－15mlTidPO乳糖①酸化肠道②产生气体，增加肠蠕动。用法：30克TidPO；抗生素抑制细菌生成，减少氨的生成。新霉素1-2克TidPO；甲硝唑0.4克bidPO；利福昔明400mgq8hpo。益生菌制剂抑制有害菌的生长，减少氨的形成。COMPANYLOGOCompanyLogo2、促进体内氨的代谢，降低血氨鸟氨酸－门冬氨酸促进体内尿素循环→血氨↓鸟氨酸－α-酮戊二酸，作用机制同上谷氨酸钾（钠）4支＋10％G－S500ml静滴qd精氨酸10－20克＋10％G－S500ml静滴qd适用于碱中毒苯甲（乙）酸钠与氨结合形成谷氨酰胺→血氨↓COMPANYLOGOCompanyLogo3、纠正氨基酸代谢紊乱支链氨基酸口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液作用机理：竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质形成。COMPANYLOGOCompanyLogo4、氨基丁酸-苯二氮卓复合受体拮抗剂拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制氟马西尼0.5-1mgiv或1mg/h持续静滴。COMPANYLOGOCompanyLogo5、补充肝细胞生长因子促进肝细胞再生促肝细胞生成因子120ug＋10%G-S250ml静滴qdCOMPANYLOGOCompanyLogo治疗三、其他治疗人工肝肝移植肝细胞移植CompanyLOGO