院感知识培训

护理人员院感知识培训感染管理科王可玲who感染预防的创新观念“零宽容”（zerotolerance）“零容忍”（zerotolerance）目标方向承诺态度文化是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源。近年来国内发生医院感染事件集录•1998年深圳妇儿医院，曾轰动全国的“深圳妇儿医院感染事件,166例产妇切口感染，病原体为非结核分枝杆菌感染•发生13年后的2009年12月中旬，广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院再次发生18名产妇剖腹产手术后伤口感染的事件，病原体仍为非结核分枝杆菌感染•2001年国内某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯菌血液感染近年来国内发生医院感染事件集录2005安徽宿州“眼球事件”医院感染管理之痛由于感染严重，其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求，手术器械未达到灭菌，造成手术患者的医源性感染所致。2008年西安交通大学一附属医院八例患儿死亡撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务；免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务；免去医院新生儿科主任、护士长的职务；交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元，并退已经缴纳的医疗费用2009年天净妇幼保健院发生6例新生儿重症感染，5例死亡山西、安徽、内蒙古等多家医院发生血液透析丙肝暴发事件，卫生部相继向全国通报病房的医院感染管理•普通病房的医院感染管理应达到以下要求1、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。小儿与成年人分开安置。2、病室内应定时通风换气，每日2次，每次不少于30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇感染时即刻消毒3、病人衣服、床单被套每周更换1～2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。•病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。•弯盘、治疗碗、药杯、止血带、体温计等一用一消毒，用后应立即消毒处理，用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，传染病人使用后的诊疗用品，用1000-2000mg/L浸泡消毒。止血带、体温表容器应每周消毒灭菌一次。•加强各类监护、抢救仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理，仪器表面每日清洁消毒，用后终末消毒。•餐具、便器应固定使用，保持清洁，使用后随时清洁消毒和终末消毒。•连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱必须每日消毒，用毕终末消毒，湿化液应用灭菌水。•对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施•传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道•治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布。标记明确，分开清洗，悬挂凉干，用后及时清洗消毒•垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；医用垃圾要分类放置，感染性垃圾置黄色有明显标识的塑料袋内，损伤性垃圾放入利器盒内，病区内垃圾最好做到日产日清，科室存留时间不超过48小时。•感染性垃圾到达3/4满时要及时更换、称重、密封后送交医院暂存地，垃圾袋外有产生科室、垃圾名称、重量等标识，利器盒达3/4满时及时更换。治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理•室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，每日检查，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。•医护人员进入室内，应穿戴好工作服、帽子、口罩，严格执行无菌技术操作规程。治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理•无菌物品必须一人一用一灭菌。•抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒、配制的肝素液超过24小时不得使用，最好采用小包装。开启后胰岛素不超过一个月。•碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。一次性皮肤、粘膜消毒剂打开后不超过一周，标识打开时间。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌包装的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。干燥保存的无菌持物钳、镊等4-6小时更换。•治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。•各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性外疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换约室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理•使用后的诊疗用品如换药器械、导尿用品应及时在流动水下清洁，去除血迹、分泌物等放置在密封的专用容器内潮湿加盖保存，禁止直接暴露在空气中。•一次性物品不得重复使用、科室使用前要检查小包装有无破损、失效期。•坚持每日清洁、消毒制度，地面湿武清扫，空气每日消毒1-2次。消毒灭菌效果监测•医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%；不合格物品不得进入临床使用部门•使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少了一次。•应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。•压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。•紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管内进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100uW/cm2.使用中灯管不得低于70uw/cm2照射强度监测应每半年一次，生物监测必要时进行环境卫生学监测•环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。•科室应每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、导管室、血液透析室、供应室无菌区等，每季度对换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。•物体表面消毒效果监测方法：•在消毒处理后进行采样•用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积≥100cm2，连续采样4个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。•门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样•检测目的：细菌总数检测+致病菌检测•结果判定：Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌总数≤5cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。•Ⅲ类区域细菌：总数≤10cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。•母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门菌。•空气消毒效果监测方法•在消毒处理后、操作前进行采样。•采样方法：平板暴露法•30平方米房间方法：设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁1m处。•B采样方法：将普通营养琼脂平板(直径为9cm)放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检。•30平方米房间的空气消毒效果监测方法•A布点方法：设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁1M处。•B采样方法：将普通营养琼脂平板(直径为9cm)放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检。•医务人员手消毒效果监测方法•在接触患者、进行诊疗活动前采样。•采样方法：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱水液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。•手消毒效果应达到如下相应要求：•A卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2•B外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2•结果判定：•Ⅰ类区域：细菌总数≤10cfu/m3(或0.2cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；•Ⅱ类区域：细菌总数≤200cfu/m3(或4cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；•Ⅲ类区域：细菌总数≤500cfu/m3(或10cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。•注意事项：采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。医院感染最常见的来源•外科手术部位•尿管•气管插管(经口)•导管相关性感染24%其中5.2%发生血流感染死亡4–20%更新观念、理清概念生物膜与医院感染•自从１９世纪末德国科学家罗伯特·科赫发现细菌与人类疾病的相互关系后，人类对感染性疾病的研究就从未中断过。虽然科学家们发明了一代又一代的高效广谱抗生素和杀菌剂，但许多慢性疾病却迁延难愈；许多医疗器械经严格的清洗消毒，院内感染却难以杜绝。随着科研条件的不断进步，如激光扫描共聚焦显微镜（可以观察不同平面上的立体影像）的问世，人们终于发现，细菌在多数时候是以“生物膜（biofilm,BF）”的方式存在的，而不象以前认为的以单个零散的状态，即浮游（planktonic）方式生长的。BF是细菌在机体表面形成的高度组织化的多细胞结构，同一菌株的BF细菌和浮游生长细菌具有不同的特性。经典细菌学主要是研究浮游生长的细菌，而忽视了对BF细菌的研究是临床感染性疾病的防治徘徊不前的原因所在。一、概念•细菌生物膜（biofilm,BF）,国内也有学者译为生物被膜，是指细菌在生长过程中附着于有生命或无生命物体表面而形成的由细菌细胞及其分泌的含水聚合性基质(主要为胞外多糖)等所组成的膜样多细菌复合体。细菌生物膜是细菌为适应自然环境而形成的特殊存在形式，它是与游走细胞相对应的存在形式。•现代研究表明，在自然界、某些工业生产环境（如发酵工业和废水处理）以及人和动物的体内外，大多数细菌以生物膜方式生长的。它具有很强的抵抗机体免疫和抗生素的能力，在临床上形成难治性感染如中耳炎、慢性支气管炎等，而且一旦沾染可重复使用的医疗用具，极难清洗彻底，对化学消毒剂和高温蒸汽灭菌也有很强的耐受性，易形成交叉感染。哪有生物膜•在温湿度、营养适宜的任何表面，99%的细菌生活在生物膜内•在人体表面形成如：牙齿、组织内、植入物周边、导管表面•自由游动的细菌，附着在物品表面上，细胞之间通过信号联系，形成象柱状和蘑菇样结构，此结构便于液体循环带来营养和去除废物生物膜•不仅代表能脱离和污染患者的病原菌的储藏所，而且代表了可能是进入循环的内毒素的源泉•如果在消毒之前没有彻底清洗的话，仅使用有效的杀菌剂是不够的•及时有效的清洗过程是对付生物膜形成的最好措施器械清洗•在所有接触体液器械必须立即清洗，防止污染物结垢一旦血液和人体分泌物结垢很难清除，一般的清洗方法和酶液、多酶液无效，需用生物酶超声清洗，特别是官腔类器械有机残留物会使消毒剂失活，而且/或者阻碍消毒剂和器械的充分接触有机残留物有利于细菌生长和生物膜形成器械类型（例如形状和材质）会影响清洗消毒效果卫生部最近公布的医院感染控制指南(2010)187号3个指南2010-11-29•外科手术部位感染预防与控制技术指南•导管相关血流感染预防与控制技术指南•导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(2011)5号2011-01-26•多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制预防SSI的一揽子方法•术前1控制远端感染(孕妇尿路感染，腹部手术有无呼吸道、泌尿、皮肤感染等)2有效控制血糖水平3