乳腺疾病课件v

乳房疾病所需掌握内容:•乳房的检查方法**•乳房肿块的鉴别诊断要点***•急性乳房炎的诊断预防治疗***•乳腺囊性增生病的诊断处理**•乳癌的病理分型**•乳癌的临床表现***•乳癌的转移途径***•乳癌的诊断方法***•乳癌的外科治疗原则***乳房的解剖生理•形态结构：半球状，第2-6肋骨水平，中央色素沉着-乳晕•15~20个腺叶，腺叶再分成腺小叶•乳腺的基本单位：腺小叶，由小乳管和腺泡组成•小乳管乳管乳头乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位生理：内分泌腺的靶器官，可周期变化，淋巴网丰富乳房的淋巴分组和引流范围以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：•Ⅰ组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结•Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结•Ⅲ组即腋上（胸小肌内侧）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结乳房的淋巴引流途径四个输出途径⑴经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴导管入静脉血流⑵向内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→如上途径→静脉⑶两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房引流到对侧。⑷乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管→肝脏乳房检查检查的最佳时间：月经来潮后的7-10天，此时雌激素对乳腺影响最小；临床疑为肿瘤的哺乳期乳房肿块，，应在断乳后再进一步检查。检查体位：⑴坐位；⑵对肥胖、大乳房或乳房深部肿块者取卧位，使胸部隆起，乳房平坦，不遗漏小肿块。乳房检查一.视诊：1、一般视诊⑴不对称则常是有病变所在。⑵局限性皮肤隆起――乳房肿块的部位。⑶局限性皮肤凹陷（酒窝征）――深部癌肿或脂肪坏死及Cooper氏韧带所致。⑷单侧乳房表面静脉曲张――晚期乳癌或乳房肉瘤。2、乳头⑴乳头偏位：牵向侧有癌灶。⑵乳头凹陷：乳头深部有癌肿。⑶乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。3、乳房皮肤⑴乳房皮肤红肿乳房炎症。⑵乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿炎性乳癌。⑶乳房皮肤“桔皮样”外观癌细胞侵及乳房表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。二．扪诊：•乳房检查的顺序：外上→外下→内下→内上→中央（乳头、乳晕）区。•肿块：记录大小、外形是否规则、硬度、边界清楚、表面光滑、周围组织粘连情况。•腋窝淋巴结（四组）：中央组→胸肌组→肩胛下组→锁骨上、下组。记录位置、数字、大小、硬度及移动度。乳头溢液⑴血性溢液――乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。⑵棕褐色溢液――乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/因上皮增生有乳头状体形成的乳房囊性增生病。⑶黄色或黄绿色溢液――乳房囊性增生病，少见于乳癌。⑷乳汁样溢液――停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。⑸浆液样溢液――正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。9～14％溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。三.特殊检查（一）乳房的X线检查1.钼靶摄片：良性病变――块影密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈，钙化影粗大而分散。恶性病变――块影不规则、分叶状、中心密度高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。2.平板静电摄影：有边缘加强效应。3.乳管造影：乳管内病变的性质。•B型超声结合彩色多普勒检查：鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。MRICT•红外线扫描：利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。（二）其他影像学检查（三）.活组织检查:组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法。1.活切病检：有促进癌转移的可能。2.针吸细胞学检查：80～90％正确诊断率。3.结合X线摄片、电脑计算进行立体定位活组织检查：此法定位准，取材多，阳性率高。（四）其它:1.同位素32P扫描：2.乳头溢液涂片细胞学检查：3.乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查：乳腺疾病的分类：一.炎症：急性乳房炎二.乳腺囊性增生症：三.肿瘤：1.良性肿瘤：乳腺纤维瘤；乳管内乳头状瘤2.恶性肿瘤：乳房肉瘤；乳癌四.多乳头、多乳房畸形五.男性乳房发育及乳腺癌急性乳腺炎acutemastitis概要•乳房的急性化脓性感染•多发于在产后哺乳的妇女•初产妇多见•发病常在产后3～4周一.病因:除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因：1.乳汁淤积：（1）乳头过小或内陷；（2）乳汁过多或吸奶过少；（3）乳管不通。2.细菌侵入：细菌→沿淋巴管侵入∕经乳管侵入。乳头破裂、婴儿口腔感染，致病菌以金黄色葡萄球菌为主。二．临床表现:•初期乳房红肿热痛•炎症发展，疼痛呈搏动性，寒战、高热、•白细胞增高•常在数日内软化形成脓肿•液窝淋巴结肿大压痛•严重可导致乳房坏死，并发败血症诊断检查•血常规检查•B超检查•脓肿穿刺治疗1.脓肿形成前•患侧乳房暂停哺乳，同时采取措施促使乳汁通畅排出（如用吸乳器等）•局部理疗、热敷；水肿明显者可用25％的硫酸镁湿热敷•全身抗感染治疗：2.脓肿形成及时切开引流：注意要点（1）切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部及乳房后脓肿。放射状切口：乳房浅脓肿。（2）及早穿刺，发现深部脓肿。（3）脓肿切开后，分离脓腔的纤维间隔以利引流彻底。（4）有时可在脓腔的最低部位，另加对口引流切口选择四.预防:•防治乳汁淤积，同时避免乳头损伤•并保持局部清洁、用温肥皂水洗净乳头•如乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正•定时哺乳，婴儿不含乳头而睡•每次哺乳应将乳汁吸空•及时治疗乳头破损•防治婴儿口腔炎症乳房囊性增生病mastopathy乳腺囊性增生病的特征：•常见于25～40岁，有2～3％的恶变率。•增生发生于：–腺管周围伴有大小不等的囊肿形成–腺管上皮乳头样增生伴乳管囊性扩张–小叶实质增生一.病因•与卵巢功能失调（黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多所致）。•部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常•症状与月经周期有关。二．临床表现1.乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。2.乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，大小不一，肿块结节状质韧而不硬。3.乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。4.有2～3％恶变：应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿块出现，一旦有，高度怀疑恶性可能。三．治疗1.无特殊的方法，但多数在数月～1～2年间可以自行缓解，多不需特殊治疗。2.中药逍遥散。3.雄激素、三苯氧胺。4.上述治疗无效、发现局部病变有明显改变时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变时，则行乳房根治性切除术。乳房纤维腺瘤breastfibroadenoma一.病因•与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的ER的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高。•18～25岁好发•最常见的乳房良性肿瘤（3/4）二．临床表现•主要是乳房肿块，与月经周期无关。•多见于乳房外上象限，75％单发，少数多发。•质韧、光滑、活动度大。•有恶变的可能。手术切除，肿块应常规送病检。三.治疗乳管内乳头状瘤intraductalpapillom一.病理•可见于任何年龄的成年妇女，40～50岁多发。•多发生于大乳管近乳头的膨大部分，瘤体很小，带蒂而有绒毛。二．临床表现1．乳头血性溢液：2．局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞乳管时。3.肿块：大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压肿块出现乳头溢液。4．可以经乳管造影见有膨大的乳管。三．处理因有6～8％病例发生恶变，应早期手术切除。1.在出血乳管内插入探针或美兰，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织。2.年龄大的妇女，可行单纯任何切除术。3.恶变时行乳癌根治术。•浆细胞性乳腺炎乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。•乳腺结核1好发中、青年女性。2病程长，发展慢。3可表现为肿快，质地韧，边界不清，活动一般。可疼痛。4可有结核中毒症状，抗结核有效。多乳头、多乳房畸形■病因：外胚层上皮组织发生6-8对乳房始基，未或退化不全，即临床所称副乳；■临床表现：肿物、溢液，经期、妊娠、哺乳胀痛；■治疗：一般不许处理，可手术切除。乳房肉瘤•较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉,血行转移为主，淋巴结转移少见。•治疗：单纯乳房切除乳癌breastcancer•女性常见的恶性肿瘤•全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌•在世界各地有明显差别，北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美洲•我国发病率逐年升高，占全身各种恶性肿瘤的7～10％；•男性占全部乳癌1％。我国乳腺癌的发病状况五个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚期乳腺癌平均20万元/人。一.病因1.发病二个高峰期：45～49岁（更年期）和60～64岁。2.E1（雌酮）有明显的致癌作用。•3.与月经、生育和哺育的关系：月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁。生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕。哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关。产次：产次和发病率呈负相关4.家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2—3倍5.乳腺良性疾病与乳腺癌的关系:尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关6.其他：肥胖与脂肪饮食，有胸壁放疗史，绝经后补充雌激素等可能增加乳腺癌的危险性等二．病理类型1．非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌；早期、预后好2．早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早期预后较好3．浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌；分化较高，预后尚好4.浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差5.其它：罕见癌三．转移途径1．直接转移：局部扩展侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。2．淋巴转移：乳头、乳房外侧向腋窝转移，内侧向内乳淋巴结转移3．血运转移：最常见是肺、骨、肝四.临床表现乳癌最多见乳房的外上象限（45～50％），乳头、晕（15～20％），内上象限（12～15％）。1.乳房肿块：•首发症状多为无意发现的无痛性肿块•外上象限多见•多数单发、质硬、不光滑、活动欠佳、分界不清2乳房外型改变•酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，皮肤凹陷；•乳头偏移或回缩；•桔皮症:堵塞淋巴管致使皮肤水肿；•局部突起。晚期局部表现肿块固定--“铠甲胸”；卫星结节:周围数个结节；皮肤破溃、出血、感染，有恶臭。3．侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定4．远处转移：⑴淋巴结肿大，多为同侧腋下淋巴结转移，少数对侧转移；早期可活动，以后粘连、融合；晚期可出现上肢淋巴水肿；⑵肺转移：胸痛、气急、咳嗽、咯血。⑶肝转移：肝肿大、黄疸、腹胀、腹水（4）骨转移：最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨，主要表现为疼痛。(5)脑转移：脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移，头痛及视力障碍感觉障碍。乳腺癌患者到中晚期可出现厌食消瘦乏力贫血等恶病质综合征。5.二种特殊乳癌：⑴炎性乳癌⑵乳头湿疹样乳癌•炎性乳腺癌–多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女；–表现为乳腺增大，皮肤充血、发红、发热，如乳腺炎；–体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块；–该类型乳癌发展快，预后极差。炎性乳腺癌•乳头湿疹样乳腺癌–初发乳头刺痒、灼疼；–以后表现乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、结痂，交替进行；–局部有或无肿块；–预后好，恶性程度低、转移少见乳头湿疹样乳腺癌五.辅助检查（一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检；术中快速冰冻（95％以上）,蜡片（不可取，有转移）（二）X线检查：（1）乳房平片：致密、不规则，毛刺状