电子病历系统数据上报内容

基础信息1医院当前展开的病房数(个)必填2医院门诊科室数(个)必填3医院床位数(张)必填4医院是否有专门的信息化部门必填5医院是否有分管信息化工作的院领导必填6信息化部门总人数(人)必填6.1.1研究生及以上必填6.1.2本科必填6.1.3大专必填6.1.4高中及以下必填6.2.1管理相关专业必填6.2.2信息技术或计算机专业必填6.2.3医学相关专业必填6.2.4其他专业必填7医院现在使用的监护设备数(台)必填8医院电子化医疗记录最长时间(年)必填9医院上一年年度总收入(万元)必填10贵院在近三年内信息化累计已投入资金(万元)必填11贵院上一年年度在信息化方面投入资金(万元)必填12本医院应用的电子病历厂商必填1全部出院病人数必填2门诊患者人次数必填3门诊处方数必填4检验项目人次数必填4.1住院检验项目人次数必填4.2门诊检验项目人次数必填5检查项目人次数必填5.1住院检查项目人次数必填5.2门诊检查项目人次数必填5.3有图象结果的检查项目人次数必填6全部治疗项目人次数必填7全部手术台次数必填8输血人次数必填单位负责人必填填报人必填填报人办公电话必填统计负责人必填填报人手机号码必填填报日期必填一、病房医生**********一、病房医嘱处理部分医院运行基础数据：全部出院病人数：01.01.1（1级基础项）汇总：（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地：（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据：01.01.2（2级基础项）医嘱通过网络传送给病房护士：01.01.3（3级基础项）汇总：（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用：（2）能够获得药剂科的药品可供情况：（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示：01.01.4（4级基础项）医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查：01.01.5（5级基础项）汇总：（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库：（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示：（3）能够接收到处方点评的反馈：01.01.6（6级基础项）汇总：（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能：（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能：01.01.7（7级基础项）汇总：（1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录：（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查：二、病房检验申请部分医院运行基础数据：住院检验项目人次数：01.02.1（1级选择项）汇总：（1）在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单：（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据：01.02.2（2级选择项）汇总：（1）从字典中选择项目，产生检验申请：（2）下达申请同时生成相关的医嘱：01.02.3（3级基础项）汇总：（1）下达检验申请时能够提示与项目相关的标本：（2）检验申请能传送给检验科室：01.02.4（4级选择项）汇总：（1）下达申请时有适应症、标本、作用提示：（2）检验项目来自全院统一检验字典：01.02.5（5级选择项）汇总：（1）检验申请数据有全院统一管理机制：（2）下达申请时可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检验项目建议：01.02.6（6级基础项）汇总：（1）下达申请医嘱时，能查询临床医疗记录，能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示：（2）可随时查看标本状态、检验进程状态：01.02.7（7级基础项）在申请检验时能够查询与获得历史检验结果和其他医疗机构检验结果和报告作参考：三、病房检验报告部分医院运行基础数据：住院检验项目人次数：01.03.1（1级选择项）能通过磁盘或文件导入或查看检验结果：01.03.3（3级基础项）能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告：01.03.4（4级基础项）汇总：（1）可获得检验科室报告数据：（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形：（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断：01.03.5（5级基础项）汇总：（1）检验报告来自全院统一医疗数据管理体系：（2）查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示：（3）对于危急检验结果能够及时通知：01.03.6（6级选择项）汇总：（1）检验结果和报告各阶段的状态可实时获得：（2）可根据检验结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议：01.03.7（7级选择项）能够查看历史检验结果和其他医疗机构的检验结果：四、病房检查申请部分医院运行基础数据：住院检查项目人次数：01.04.1（1级选择项）汇总：（1）在计算机单机中选择项目，打印检查申请单：（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据：01.04.2（2级选择项）汇总：（1）从字典中选择项目，产生检查申请：（2）申请检查同时生成必要的医嘱：01.04.3（3级基础项）汇总：（1）检查申请能传送给医技科室：（2）申请时能够提示所需准备工作等内容：01.04.4（4级选择项）汇总：（1）下达申请时能查询适应症、作用、注意事项：（2）申请能实时传送到医技科室：（3）检查项目来自全院统一字典：01.04.5（5级选择项）汇总：（1）检查申请数据记录在统一管理机制中：（2）申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检查项目建议：01.04.6（6级基础项）汇总：（1）下达申请医嘱时，能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示：（2）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约：（3）检查执行状态可实时查看：01.04.7（7级基础项）能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告：五、病房检查报告部分医院运行基础数据：住院检查项目人次数：01.05.1（1级选择项）能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像：01.05.3（3级基础项）能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像：01.05.4（4级基础项）汇总：（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像：（2）能够显示测量结果参考范围：01.05.5（5级基础项）查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示：01.05.6（6级选择项）汇总：（1）检查结果和报告各阶段的状态可实时获得：（2）可根据检查结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议：01.05.7（7级选择项）能够获得、显示其他医疗机构的检查结果、图像等：六、病房病历记录部分医院运行基础数据：全部出院病人数：01.06.1（1级选择项）汇总：（1）能够书写入院、查体、病程记录、出院记录等病历记录并保存：（2）病历记录在本病房内能够检索与共享：01.06.2（2级选择项）汇总：（1）能够通过诊断、手术等条件检索病历号：（2）能够获得护士的入出记录：01.06.3（3级选择项）汇总：（1）可使用计算机书写病历记录并在全院共享：（2）书写病历的时限可设置并能提示：01.06.4（4级基础项）汇总：（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项：（2）病历记录能够全院共享：（3）可针对病历内容进行检索：01.06.5（5级基础项）汇总：（1）病历书写有智能提示功能，可自定义病历结构与格式：（2）提供插入检查检验结果功能：（3）可进行病历内容检索：（4）病历数据与医嘱等数据全院一体化管理：（5）历史病历完成数字化处理并可查阅：01.06.6（6级选择项）汇总：（1）病历具有分块安全控制机制和访问日志：（2）有法律认可的可靠电子签名：（3）能够将临床路径（指南）有关内容自动融合到病历中：01.06.7（7级基础项）能够引用检查、检验和其他医疗机构病历记录的内容：七、病房医疗知识库部分医院运行基础数据：医院当前展开的病房数(个)：01.07.1（1级选择项）个人或病房内有独立的知识库软件：01.07.2（2级选择项）具有医师、护士共享的科室医疗指南：01.07.3（3级选择项）具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询：01.07.4（4级基础项）具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等：01.07.5（5级选择项）汇总：（1）可访问全院统一的，能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库：（2）有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容：01.07.6（6级选择项）在医疗闭环信息监控中，能够提供问题对应的解释、处理建议内容：01.07.7（7级基础项）能够实时获得本医疗机构外部的联机知识库，包括药品、诊疗、文献、药物不良反映记录等：电子病历系统功能应用水平分级评价二、病房护士**********一、患者管理与评估部分医院运行基础数据：医院当前展开的病房数(个)：02.01.1（1级选择项）手工输入患者基本信息、住院记录，仅作为护士本地工作记录：02.01.2（2级选择项）患者基本信息、住院记录等可提供科室临床医师共享：02.01.3（3级基础项）汇总：（1）从住院登记处接收患者基本信息，输入入院评估记录：（2）床位、病情信息、病历资料供全院共享：（3）转科或出院时在系统中处理：02.01.4（4级选择项）汇总：（1）处理入、出院、转科记录时具有核对功能：（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理：02.01.5（5级选择项）汇总：（1）入院评估记录在医院统一医疗数据管理体系中管理：（2）具有查询既往病历记录数据、检查检验结果等供评估时参考的功能：（3）书写入院评估时有智能模版：02.01.6（6级选择项）有患者入出转、检查等跟踪：02.01.7（7级选择项）汇总：（1）能够实时获得医疗提示、检验结果、诊断信息等：（2）能够完成患者在医院内活动的闭环管理：二、医嘱执行部分医院运行基础数据：医院当前展开的病房数(个)：02.02.1（1级选择项）汇总：（1）手工输入医嘱，产生执行单：（2）在本地记录医嘱和执行单数据：02.02.2（2级基础项）汇总：（1）能够接收医师下达的医嘱，同时支持手工增补医嘱：（2）医嘱或执行单供药剂科或收费使用：02.02.3（3级基础项）汇总：（1）医嘱和执行单数据与药剂科和收费实时共享：（2）执行单能够在医嘱执行操作后产生：02.02.4（4级选择项）汇总：（1）医嘱执行记录全院共享：（2）在执行中实时产生记录：02.02.5（5级基础项）汇总：（1）全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容：（2）新医嘱和医嘱变更可及时通知护士：（3）完成医嘱执行的闭环信息记录：02.02.6（6级基础项）汇总：（1）医嘱执行过程中有患者、药品、检验标本等机读自动识别手段进行自动核对：（2）医嘱执行时能够对照诊断、检验结果等内容用于核对：（3）对高风险医嘱执行时有警示：02.02.7（7级基础项）医嘱执行过程能够随时了解和查询医疗机构外部产生的历史医疗记录、体征记录：三、护理记录部分医院运行基础数据：全部出院病人数：02.03.1（1级选择项）汇总：（1）体征记录用计算机本地存储：（2）可打印、绘图相关文件，无网络共享：02.03.2（2级选择项）手工录入护理记录、体征记录并能够通过计算机网络供医师共享：02.03.3（3级选择项）汇总：（1）操作中能够通过界面融合或调用其他系统方式查看其他部门数据，体征记录供全院共享：（2）有详细的护理记录与嘱托、护理操作情况等记录：（3）能够从护理记录产生医保和收费信息。：02.03.4（4级基础项）汇总：（1）护理记录可通过接口获取所需其他系统数据：（2）有护理计划模版并可按时间提醒：02.03.5（5级基础项）汇总：（1）护理记录、体征记录数据在医院统一医疗数据管理体系中：（2）根据患者体征有自动的护理措施提示：（3）生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入相应记录单（移动护理