骨折的并发症

骨折的并发症驻马店骨科医院李中华王斌2018-11-22早期并发症休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤•肝脾破裂•肺损伤•膀胱和尿道损伤•直肠损伤重要周围组织损伤•重要的血管损伤•周围神经损伤•脊髓损伤骨筋膜室综合征•濒临缺血性肌挛缩•缺血性肌挛缩•坏疽晚期并发症坠积性肺炎压疮下肢深静脉血栓、肺栓塞感染损伤性骨化创伤性关节炎关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性肌挛缩休克概念：休克是机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。临床表现：创伤性休克的典型表现为“四肢寒冷性低血压”，其特点是皮肤苍白、出汗、四肢发凉、心搏过速、晕厥及全身虚脱。分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性。休克的监测精神状态：清楚，对外界刺激正常反应；淡漠，不安，谵妄或嗜睡，昏迷，反应脑因循环不良而发生障碍。皮肤温度、色泽血压收缩压90mmhg脉压20mmhg，是休克的表现，血压回升，脉压增大时休克好转的征象。脉率休克指数：脉率/收缩压（mmhg),0.5无休克，1.0-1.5有休克，2.0严重休克。尿量25ml/h比重增加，仍有肾血管收缩和供血不足。脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(FES)是指长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点。关于FES发生率，各家报道有很大出入，但总的来说，与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的1%。病理特征机械学说认为损伤后的骨髓或软组织局部的游离脂肪滴，由破裂的静脉进入血循环，机械栓塞小血管和毛细血管，造成脂防栓塞。化学学说认为创伤后机体应激反应通过交感神经的神经一体液效应，释放大量儿茶酚胺，使肺及脂肪组织内的脂酶活动增加，在脂肪酶作用下，发生水解，产生甘油和游离脂酸，以致过多的脂酸在肺内积累，而游离脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改变，导致呼吸困难综合征，低氧血症。创伤愈严重，脂肪梗塞发生率愈高，症状也愈严重，全身各脏器都可被侵犯。其中肺、脑、肾栓塞在临床上比较重要。脂肪栓塞综合症临床表现：1.发生时间：一般在创伤后1-6天发生，尤以伤后12-48h为多2.肺功能不全：具有典型的临床过程，经过复苏治疗，伤员全身情况逐步好转，但在第二天或第三天突然出现面色苍白、心动过速、呼吸急促、体温升高，肺部听诊可闻及湿罗音，呼吸困难症状逐渐加重，可演变成呼吸窘迫综合症。3.神经症状呈现多样化：约有1/3的肺栓塞脑脂肪拴塞，轻者可有头痛、烦躁,重者谵语、嗜睡、偏瘫，甚至昏迷。4.皮肤粘膜出血点或瘀斑：一般伤后2~3天出现，多分布于前胸、腋窝、颈部等，结膜和眼底也可出现。5.辅助检查：典型者胸部x片示“暴风雪”样弥漫性大片浸润阴影，化验检查示血红蛋白下降，无明显原因的急性，进行性贫血。治疗方案呼吸支持不完全型或部分症候群：可以鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在9．3-10．7kPa(70-80mmHg)以上即可完全型或典型症候群应迅速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，病程长应气管切开，进行性呼吸困难，低氧血症患者应尽早择用机械补助通气维持有效循环血容量药物治疗激素：一般采用大剂量氢化考的松。每日1．O～1．5g，或地塞米松10-20mg，用2-3天。停药后副作用较小。抑肽酶：治疗剂量，每日抑肽酶100万单位。高渗葡萄糖：单纯高渗葡萄糖，葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰岛素，对降低儿茶酚胺的分泌，减少体内脂肪动员，缓解游离脂肪酸毒性均有一定效果白蛋白：能与游离脂肪酸结合，使其毒性降低其他药物：如肝素、右旋糖酐、酒精、等，作用尚未肯定。辅助治疗脑缺氧的预防：予头部降温或进行冬眠疗法，更重要的是纠正低氧血症。预防感染：可按常规用量，选用适当抗生素。骨折的治疗骨筋膜室综合症骨筋膜间室综合症是指由于各种原因致使骨与筋膜封闭的区域内压力增高，阻碍或阻断了间室内的血液循环，导致间室内容物（主要是肌肉和神经）进行性地缺血变性的一组临床综合症骨筋膜室综合症病因骨筋膜室容积骤减(外部因素）外伤或手术后敷料包扎过紧严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫骨筋膜室内容物体积迅速增大（内部因素）缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大损伤、挫伤、挤压伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织病理根据缺血程度导致的不同后果：濒临缺血性肌痉挛在严重缺血早期，肌肉尚无坏死或少量坏死，若此时立即进行治疗，重建血液供应，可避免发生大量肌肉坏死，恢复后不影响肢体的功能缺血性肌挛缩缺血持续以致有较多的肌肉坏死。此时开始治疗，恢复血液供应尚可恢复，但由于肌肉坏死较多，虽经纤维组织修复，但将发生瘢痕挛缩及神经损坏，发生特有的畸形——爪形手、爪形足坏疽缺血不能纠正，大量肌肉发生坏死，已无法修复，只能截肢否则会发生严重并发症，可危及生命临床表现1.局部症状（1）疼痛（2）肿胀（3）血液循环障碍2.全身症状初期全身症状不明显，但随着病情的发展，如不及时处理，出现肌肉广泛坏死时，可引起全身反应，如体温升高、脉搏加快、血压下降、白细胞增多、血沉增速、尿中出现肌红蛋白等患者可发生休克、肾功能衰竭，甚至死亡。骨筋膜室综合症及切开减压处理及观察要点1.患肢的处理（1）松解所有外固定物，并尽量减少患肢活动（2）将患肢放平，严禁抬高（3）患肢严禁按摩、热敷及烘烤，必要时给予冷敷2.患肢局部的观察（1）疼痛情况①发病早期肢体持续性烧灼状剧烈疼痛，并传向远端，进行性加重，晚期神经坏死，肢体疼痛消失。②患肢广泛性的疼痛是本综合症的重要特点。③被动牵扯患肢的指（趾）时患者出现十分剧烈的疼痛（2）肿胀情况：随着病情的发展，肢体坚硬、肿胀、无弹性并可伴有张力性水泡，严重者肢体呈圆筒状坚硬（3）感觉情况：患肢常有麻木感或蚁走感（4）血液循环情况：患肢末端早期微血管充盈基本正常，动脉搏动减弱或消失，后期肢端苍白或紫绀，或可见大理石样花纹改变。微血管充盈时间延长，动脉搏动消失。（5）患肢功能：早期肌力减退，运动功能障碍。晚期肌肉坏死，肌张力丧失，出现手足畸形。3.全身情况观察：应密切观察有无体温升高、脉博加快、血压降低以及尿量、尿色的变化。重要内脏器官损伤(1)肝、脾破裂(2)肺损伤(3)膀胱和尿道损伤(4)直肠损伤（5）脑损伤重要周围组织损伤(1)重要血管损伤(2)周围神经损伤(3)脊髓损伤晚期并发症1．坠积性肺炎2．压疮3．下肢深静脉血栓形成4．感染5．损伤性骨化6．创伤性关节炎7．关节僵硬8．急性骨萎缩9．缺血性骨坏死10．缺血性肌挛缩坠积性肺炎老年、体弱和伴有慢性病的患者，有时可因此而危及生命。主要发生于因骨折长期卧床不起的病人，应鼓励病人积极进行功能锻炼，及早下床活动。坠积性肺炎发生的主要原因为卧床后胸部活动受限，以致肺泡得不到充分扩张，加之在卧床体位下毛细支气管内的分泌物难以向外引流，继而进一步加剧或引起肺小叶不张，并为呼吸系统内病原菌生长创造了条件。压疮严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血循环障碍，易形成褥疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。特别是截瘫病人，由于失神经支配，缺乏感觉和局部血循环更差，不仅更易发生褥疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染的来源。下肢深静脉血栓形成多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易发生血栓形成。应加强活动锻炼。下肢深静脉血栓病因•静脉血流滞缓•静脉壁损伤•血液高凝状态体征•患肢肿胀•压痛•Homans征(直腿伸踝实验)阳性•浅静脉曲张临床表现有相当一部分患者并无症状，在急性期主要表现为患肢肿胀疼痛、皮温降低、肤色变暗等，腓肠肌试验可出现足背屈肠肌牵拉痛和腓肠肌压痛。下肢深静脉血栓治疗非手术治疗•卧床休息和抬高患肢•抗凝治疗•溶栓治疗手术治疗感染开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。损伤性骨化又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受限而进行的强力反复牵拉所致。创伤性关节炎关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。关节僵硬即指患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。急性骨萎缩损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感。早期皮温升高，水肿及汗毛、指甲生长加快，随之皮温低、多汗、皮肤光滑，汗毛脱落。致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。