2018临床执业医师综合知识点(两百三十五)

一、视神经（一）解剖、生理视神经发源于视网膜的神经节细胞层，经视交叉后，与对侧眼球视网膜一半的纤维结合，形成视束，换神经元后发出纤维经内囊后肢后部形成视放射，终止于枕叶距状裂的视中枢皮质，即纹状区。（二）临床表现1.视神经：视神经本身病变或受压引起其传导完全中断时，可使该眼全盲，瞳孔直接对光反应消失，间接对光反应存在。2.视交叉：视交叉中部受损时，引起双眼颞侧偏盲。3.视束：视束受损时，产生双眼对侧视野的同向偏盲，偏盲侧瞳孔对光反应消失。4.视放射：视放射的下部（颞叶）受损引起双眼对侧视野的同向上象限盲；视放射的上部（顶叶）受损引起双眼对侧视野的同向下象限盲；视放射完全受损时引起双眼对侧视野同向偏盲，偏盲侧瞳孔对光反应仍存在，同时视野的中心部常保存（称黄斑回避）。5.枕叶视中枢：视中枢受损时可引起对侧同向偏盲及视觉失认。二、动眼神经、滑车神经、外展神经（一）解剖、生理1.动眼神经起自中脑上丘水平的动眼神经核，分布于上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌。分别司瞳孔缩小或晶体变厚而视近物。2.滑车神经起自中脑上丘水平的滑车神经核，分布于上斜肌，使眼球向外下运动。3.外展神经起自脑桥中部之展神经核，分布于外直肌。（二）临床表现1.动眼神经麻痹上睑下垂，外斜视、复视、瞳孔散大、光反应及调节反应消失，眼球不能向上、向内运动，向下运动也受到很大限制。2.滑车神经麻痹即上斜肌麻痹，多合并于动眼神经麻痹，单独的滑车神经麻痹少见。此时眼球活动限制较小，患眼向下向外运动减弱，并有复视。3.外展神经麻痹：内斜视，眼球不能向外侧转动，有复视。三、三叉神经（一）解剖、生理1.感觉：感觉纤维发自三叉神经半月节，其周围支随眼支、上颌支、下颌支分布于头皮前部和面部皮肤以及眼、鼻、口腔内粘膜；中枢支进入脑桥后，交叉至对侧，经内囊后肢最后终止于大脑皮层中央后回感觉中枢的下1/3部。2.运动从脑桥的三叉神经运动核发出纤维，经卵圆孔穿出颅腔，融合于下颌支内，支配咀嚼肌、鼓膜张肌等。（二）临床表现1.三叉神经损害产生同侧面部的感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。三叉神经核的损害可出现核性损害的特征，如只影响感觉或运动，脊束核的部分损害引起节段性分布的分离性痛觉缺失或洋葱皮样感觉障碍。2.三叉神经痛是指面部三叉神经分布区反复发作的短暂性剧痛。一般指原发性三叉神经痛。多发生于中老年人。疼痛限于三叉神经一支或两支分布区，以第二、三支最多见，大多为单侧。通常无预兆，开始和停止都很突然，间歇期完全正常。发作为电击样、针刺样、刀割样或撕裂样的剧烈疼痛，为时短暂，每次数秒至1～2分钟。疼痛以面颊、上下颌及舌部最为明显；口角、鼻翼、颊部和舌部为敏感区，轻触即可诱发，称为“扳机点”；诱发第二支疼痛发作多因碰及触发点如洗脸、刷牙等，诱发第三支发作多因咀嚼、呵欠和讲话等，以致患者不敢做这些动作。继发性三叉神经痛有三叉神经麻痹的表现。如面部感觉减退、角膜反射迟钝等，疼痛多为持续性，常合并其他相邻脑神经麻痹。四、面神经（一）解剖、生理面神经为混合性。由脑桥的面神经核发出纤维，出入茎乳孔，支配面部表情肌和舌前2/3的味蕾。支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束的控制，支配面下部肌肉的神经元只接受对侧皮质脑干束的控制。副交感纤维从脑桥上涎核发出，支配舌下腺、颌下腺和泪腺的分泌。（二）临床表现1.周围性面神经麻痹周围性面神经麻痹时出现患侧鼻唇沟变浅、口角下垂、额纹变浅或消失；眼裂变大，不能闭合或闭合不全，闭眼时眼球向上外方转动，显露白色巩膜，称为Bell征；口角偏向健侧，皱额、皱眉、闭眼、鼓腮、露齿等动作不能。茎乳孔病变产生同侧面部表情肌的瘫痪，即周围性面瘫；中耳面神经管病变产生同侧周围性面瘫和舌前2/3味觉障碍；内耳病变产生周围性面瘫、舌前2/3味觉障碍以及听觉过敏；膝状神经节病变引起同侧周围性面瘫、舌前2/3味觉障碍、听觉过敏、耳廓和外耳道感觉迟钝并可出现斑疹，称Hunt综合征；脑桥病变除产生同侧周围性面瘫，还常伴有三叉、外展神经损害和对侧偏瘫。2.中枢性面神经麻痹中枢性面神经麻痹为中央前回下部一侧性损害或皮质脑干束损害引起，仅出现对侧眶部以下诸肌麻痹，而额肌及眼轮匝肌不受累，故皱额、皱眉和闭眼动作皆无障碍，且常伴有同侧偏瘫及中枢性舌下神经麻痹。五、舌咽神经、迷走神经（一）、解剖、生理1.舌咽神经感觉纤维发自上神经节及岩神经节，其周围支分布于舌后1/3的味蕾，传导味觉；至咽部、软腭、舌后1/3、扁桃体、两侧腭弓、耳咽管以及鼓室，接受粘膜感觉；至颈动脉窦和颈动脉球即窦神经，与呼吸、脉搏及血压的调节有关；其中枢支皆终止于延髓的孤束核。运动纤维起自疑核，分布于茎突咽肌，功能是提高咽穹窿。副交感纤维起自下涎核，终止于耳神经节，节后纤维支配腮腺分泌。2.迷走神经躯体感觉纤维起自颈静脉神经节，周围支分布于外耳道及耳廓凹面的部分皮肤，中枢支终止于三叉神经脊束核；内脏感觉纤维起自结状神经节，分布于胸腹腔脏器，中枢支终止于孤束核；运动纤维起自疑核，分布于软腭、咽及喉部诸肌；副交感纤维起自迷走神经背运动核分布于胸腹腔脏器。（二）临床表现舌咽神经和迷走神经受损引起声音嘶哑或说话鼻音、吞咽因难、喝水呛咳，检查可见病侧的软腭弓较低，腭垂偏向健侧，咽反射消失。因该两神经核受双侧支配，一侧皮质脑干束损害不引起临床症状，双侧损害才引起类似球麻痹的症状，称假性球麻痹。第二节周围神经病面神经炎一、临床表现1.任何年龄均可发病，男性略多。2.急性起病，于数小时或1～3天内达高峰。3.患侧表情肌瘫痪，可见额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂变大，不能闭合或闭合不全；闭眼时眼球向上外方转动，显露白色巩膜，称为Bell征；鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角偏向健侧二、治疗1.糖皮质激素2.抗病毒药物3维生素B族药物4.理疗5.护理6.急性期可口服皮质类固醇，可减轻面神经水肿、缓解神经受压和促进神经功能恢复。三叉神经痛一、病因半月神经节退行性变，导致三叉神经功能损害。神经根在岩骨嵴处长期受压或血管搏动，直接刺激神经和半月神经节。三叉神经任何部分受某种慢性病灶刺激后，发出过度兴奋的病理性冲动至各级中枢，使之处于过度兴奋状态，不断累积，即可间歇性引起三叉神经中枢的兴奋暴发，造成疼痛发作。二、临床表现1.多见于中老女性，疼痛局限于三叉神经一或两个分支分布区，第2、3支最常见，多为单侧性，极少三支同时受累。表现历时短暂的电击样、刀割样或撕裂样剧痛，每次数秒至1～2分钟，突发突止，通常无预兆，间歇期完全正常。疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显，轻触鼻翼、颊部和舌可以诱发，称为扳机点。2.严重病例伴面部肌肉反射性抽搐，口角牵向患侧，称为痛性抽搐。可伴面红、皮温高、结膜充血和流泪等。严重者昼夜发作夜不成眠或睡后痛醒。3.病程可呈周期性，每次发作期为数日、数周或数月，缓解期数日至数年。病程愈长，发作愈频繁严重，很少自愈。神经系统检查通常无阳性体征。来源：金樟教育集团医考事业部