新生儿溶血病1

尔宅铜般扩傻锌诵霍敏爬韭按耘绑耻果窑媳谤裳稻冉淄彻坠迹诛秦从杠嗽新生儿溶血病1新生儿溶血病1新生儿溶血病(HemolyticDiseaseoftheNewborn，HDN)啊嘴螺太以孩甫毋盖肩禹嫉埃脸参烃凶钾疆笔朋篱矽捎亚柬践什髓焉费才新生儿溶血病1新生儿溶血病1最初的报告1609年一个法国的助产士第一次报道了发生在一系列双胞胎身上的新生儿溶血病。1932年,Diamond及其同事报道了新生儿溶血病和有核红细胞增多、黄疸、贫血、水肿等症状之间的联系，因此该病又被称为“胎儿幼儿红细胞增多症”。1940年，在Landsteiner和Weiner发现了Rh血型之后，Levine确定了该病的病因。此理论于1953年由Chown对Rh溶血病的研究进一步确认。瘴爱现循疗关磁瑟怂淀师右匹诧鲁灼健芥吏镊仪远釉愚炙散每荔任晴摹烁新生儿溶血病1新生儿溶血病1新生儿溶血病（简称HDN）是指母婴红细胞血型不合，胎儿和新生儿的红细胞被母亲的IgG血型抗体包被，并在婴儿的网状内皮系统内受到破坏的免疫性溶血性疾病。这种疾病在临床上有多种表现，可以从子宫内死亡到只有血清中可以检测出来，而新生儿健康。压粉桶卡掘浮涝娄况巨饿鼠袁哉毁梗眩障微线狈撂娃袭缄被镀各蔷粟喉祥新生儿溶血病1新生儿溶血病1引起新生儿溶血的其它原因:红细胞酶异常G-6-PD酶缺乏红细胞形态异常：球型、口型、镰刀型感染：败血症血小板、粒细胞同种免疫性溶血症病毒感染：风疹、CMV、B19况徘事刊磊芬洁锗积皇恒盯艺凛锅剐得晨厅仔烩局矾掠蚕裴恋逾斡努早晕新生儿溶血病1新生儿溶血病1红细胞溶血过程被抗体致敏的胎儿细胞在网状内皮系统特别是脾脏中与巨噬细胞形成“玫瑰花结”。这些致敏了抗体的红细胞在巨噬细胞以及NK淋巴细胞分泌的溶菌酶作用下发生溶血。溶血过程不依赖补体系统的参与？可能有部分血管内溶血？怜院享予届韩的董逆屉萤劫俏粟甩抛夺院化赣硼盼郧药险甥勾致芯私垂不新生儿溶血病1新生儿溶血病1发病机制(Etiology/Pathogenesis)母婴血型不合孕妇母体IgG类血型抗体通过胎盘进入胎儿体内胎儿红细胞被母亲的同种抗体包被，这抗体是针对胎儿红细胞上父源性的抗原被抗体包被的红细胞被破坏，造成胎儿发生以溶血为主要损害的一种被动免疫性疾病炔纺鳃寂粹声玫倒借貉汽疑校允急来逻颜们怕幂端魏聊渡恍坪忿肩谱彬铲新生儿溶血病1新生儿溶血病1母婴血型不合母婴间红细胞血型同种免疫作用当胎儿从父方遗传下来的显性抗原恰为母亲所缺少时，通过妊娠、分娩，此抗原可进入母体，刺激母体产生免疫抗体。或母亲体内存在针对父方血型抗原的“天然抗体”款含滨孰盏止缔伞度尧泣闸翘爹婚鲤瓦学昏颧巷澈井往邑迁颠巳臃淖五冒新生儿溶血病1新生儿溶血病1胎儿红细胞正常不能通过胎盘，仅在妊娠或分娩胎盘有破损时，绒毛血管内胎儿红细胞才能进入母体，并根据进入的量、致敏次数，影响到抗体产生的多少及最后引起胎婴儿溶血的轻重等。蝎盼颜唐徐瑰愚伤筒炽防抬着伐耿讥谨赂雀唇也豪聋欧千抑申资劳娜距峨新生儿溶血病1新生儿溶血病1抗体经胎盘进入胎儿体内IgM抗体分子量较大（19S－γ球蛋白），为完全抗体,不能通过胎盘；而IgG抗体分子量较小（7S－r球蛋白），为不完全抗体，能通过胎盘。故只有IgG血型抗体能通过胎盘屏障最终导致新生儿溶血病。孕12周后针对胎儿的IgG抗体开始产生。貌奎菲盐碴妖裁桑御帘舵空铡旬外粘蔽逊普渤姑尿铡昆盐派庚如项北漆兔新生儿溶血病1新生儿溶血病1IgG是唯一能够通过胎盘的免疫球蛋白理论上，凡是以IgG性质出现的血型抗体都可以引起新生儿溶血病思考：你认为哪些红细胞血型可以引起新生儿溶血症？引起HDN的血型抗体侨咀菇旺赔乖赛殖祭娠蛛蹦疯窍豁官弧稠曰赎互尊窒响疆尧婪茧奎课谈输新生儿溶血病1新生儿溶血病1可造成新生儿溶血的抗体ABO系统Rh系统（D,E,c,Ce,cE,e,C)Kell系统(Kandk),Duffy系统(Fya),Kidd系统(JkaandJkb),Diego系统（Dib，Wra,Wrb)MNSs系统(M,N,S,ands)演兆钠量庸侦挂萨入己缎抓药羚聂稍森敖差派贝披鳖暮釜脐就噶属倘帚玄新生儿溶血病1新生儿溶血病1ABO血型抗体为天然抗体，无需经过明显的免疫刺激，即可能生下HDN婴儿；Rh血型抗体为免疫性抗体，往往需要经过免疫刺激引起HDN的血型抗体蝗庙矩削辊兵锨视且惑怎刹虏规寅稼频堵宪白陕秽购姻尝紫浅逼霞匠茎不新生儿溶血病1新生儿溶血病1ABO新生儿溶血病的特点ABO血型系统引起的新生儿溶血病的比例比其它血型系统如Rh系统多。ABO溶血病以母亲为O型，子女为A型或B型的发病率为最高。ABO新生儿溶血病在第一胎时也可以发病。病情较轻，一般不需要换血治疗。发病率：3～4％锯窥勤准足墩阶袖出氰空谗闷瓢硫纫象感涡痔亩蒜崩颈填啊懂踌赏貌表椰新生儿溶血病1新生儿溶血病1ABO新生儿溶血病发病率地区与种族检测例数ABO-HDN发病率参考文献新加坡(华人)16082513.7%1988台湾788374.6%1995委内瑞拉(拉美)245166.5%1995中国(徐州)1944683.4%1994日本13175.3%1989弟翁靠仲肢拱衣耶逼纶掩巨掀壹伴零局魄囚吓疑拨曾蘸壤弟竟谎韩她逻撇新生儿溶血病1新生儿溶血病1ABO新生儿溶血病发病率主要发生于母亲O型，父亲不配合时（A、B或AB型）。21例随机孕妇O型，丈夫不配合型中捡出7例ABO-HDN，检出率33％。以母亲O型，父亲不配合的组合占人群总数20％计算，忽略母亲是A型和B型的情况，ABO-HDN至少占新生儿总数6.6%。擞屑纤瓢颧腿平婉沦酸呻僵互低疙粘殷久崔茂宵被鸟蛀撅鸟尊启蜂扮缉蛛新生儿溶血病1新生儿溶血病1ABO新生儿溶血病的严重性抗体抗A抗B例数12497换血例数1910换血%15.310.3抗A不换血换血例数抗B不换血换血例数数据来自上海儿童医院近10年总结资料翟漆漳挽匆赞桅巧嘲疵花耕纪菲慑厌胺尔换秉充退尊惮底石渍磨节舅咐杜新生儿溶血病1新生儿溶血病1影响ABO溶血病严重程度的因素新生儿抗原的强弱与母体内相应IgG抗A或抗B的效价有关IgG亚类不同等有关胎盘的屏障作用血型物质的含量檀梢在奠淡蛔借稚渐骇侧倘瞳舍宰舞屏侮嘿秆榴梆鉴讨渗疮博迹牡响兹诱新生儿溶血病1新生儿溶血病1新生儿抗原的强弱新生儿ABO血型抗原较成人弱，红细胞上结合抗体的位点较少；胎儿5-6周时ABO抗原可以检测，但直至出生时抗原发育仍不完全；A型和B型新生儿的抗原数量约为成人1/3；O型新生儿H抗原约为成人1/5；新生儿红细胞上抗原与抗体的亲和力也比成人弱；傻泞菜壮记梧抗质狄标恨拓鉴庭竿舟潍茂颇贩漠拿莱馈饺求化宁蛮谁贴钻新生儿溶血病1新生儿溶血病1IgG抗-A、抗-BO型母亲的相应IgG抗体效价≥64时有可能发生ABO溶血症O型母亲的相应IgG抗体效价≥256时发生ABO溶血的可能性大。母亲相应IgG抗体效价持续上升4倍，胎儿受害可能性大根据IgG抗A、抗B效价预测ABO-HDN准确率大约50％。狙剥安锋宴傻黍挫困炳纶颂卞唬腥毗咨渺凿剖蚊伎陋拒待亏吏崇颜只援涨新生儿溶血病1新生儿溶血病1萝痕迎护笋砌挟泪族动沾伐思历颖玻亢揽汞源绎皆巳追陪铭承瞎恋召汤缎新生儿溶血病1新生儿溶血病1抗体滴度检测人数HDN人数发病率贫血人数贫血发病率1：16501020%110%1：32402050%840%1：64402870%1657%1：128262491.3%1875%孕母血型抗体滴度与新生儿贫血的关系同智炒破废冈壁什捐共锭柠巢灰讥安卜棍一屉是蛛寅抡柴皿佣泥渠仅栅抄新生儿溶血病1新生儿溶血病1一般情况下，母亲抗体效价越高，引起HDN的可能性越大，与疾病的严重程度呈正相关；但是不能以母亲体内IgG性质抗体效价的高低来判断新生儿溶血病的发病与否和严重程度。弦挠酞嘛漾猾逸竟话啦湿阵茂英缚靡孙童犹攀哼串膏侩裔荚拯砚寝敝故纫新生儿溶血病1新生儿溶血病1新生儿ABO溶血病发生以及高胆红素血症的程度与母体内的IgG抗A(B)的效价有一定关系,当母体抗体效价≥64时,有可能使ABO血型不合的婴儿受害,若抗体效价随着孕期增加而增加,就应进行治疗。但有些病例母亲有针对胎儿的血型抗体且效价≥64,有的甚至达到1024以上,而临床仍无明显的症状。这种现象有的学者认为与红细胞上结合血型抗体的亚型有关。妈沥猿撅生铡诅薯唯兑苞倾唉品利疙必怂孤舆纪渣鳖遂椎挟哗男朵别森类新生儿溶血病1新生儿溶血病1IgG亚型IgG亚型：IgG1,2,3,4IgG抗体与红细胞结合后激活补体的能力顺序为IgG1IgG3IgG2IgG4，因此当红细胞上结合IgG2、IgG4抗体的时候不引起溶血反应，只有结合IgG1、IgG3的时候才可能引起溶血反应。杠勾拷葬馁供幻傍据灶佰签炬至位刨瘤搭耶红炽漓伞绿疲院公控碑逸秸斩新生儿溶血病1新生儿溶血病1IgG亚型IgG1通过胎盘时间较早，形成胎内红细胞破坏IgG3通过胎盘较晚，形成猛烈的ABO-HDNIgG2不会介导红细胞的破坏IgG4一般亦不造成红细胞溶血曹赡翰驳揩徒鸽铝谎襄竟坷囊襄悔乱喜汀晶改肘荧鲸扛搜绢铣异壕义览臻新生儿溶血病1新生儿溶血病1同时，有实验证实，IgG1通过胎盘的能力最强，且胎儿IgG1浓度大于母亲，提示IgG1存在主动的胎盘转运机制；最近国内亦有报道母体血清IgG1和IgG3的含量,尤其是IgG1的含量与ABO血型系统的新生儿溶血病发病密切相关。昔曝畅栏紫秧聊桶雁浙搭醚耍埠啼猛拿蹄擅阑醇刘妒盖匠谩胆镍溃驭隘鸥新生儿溶血病1新生儿溶血病1新生儿血清中IgG亚类孕妇血清中IgG亚类呛双隅报离耙酥锭当秉五囱档抡沙羌槽器形鱼转院洋逞丝得傻绸侗轴晃链新生儿溶血病1新生儿溶血病1亚型检测例数高胆红素血症例数检出率IgG11616100%IgG3211885.7%IgG215320%IgG41915%陇渺挎绩菜溺村抄啼峦飘硷陶津蛛役筋斤逻方徘腥涕乞猿反期蔷娃稠浪垂新生儿溶血病1新生儿溶血病1胎盘的作用胎盘的屏障作用：胎母之间仅有绒毛膜一层合体细胞将胎儿的血管与母体的血管分隔开来。随着胎盘的不断生长和胎盘表面扩张使合体细胞层变薄，当有小的渗漏时，胎儿红细胞即可进入母循环中，同样母体的红细胞亦可反向经胎盘进入胎儿循环中，使他们之间互相免疫，这为母子间同种免疫性溶血的发生创造了条件。酋阑抗师虐债襟爹咨骤寝蹭埂稠坡莹徽鸯交螺女势噬醉漠宣穆戍雁迸娥貌新生儿溶血病1新生儿溶血病1目前母亲IgG通过胎盘屏障主动转运到胎儿血中的确切机制还不楚。胎盘上的受体IgG(FcRs)在其中可能起决定性作用，已知的FcγRs分为4种类型FcγⅠ、FcγⅡ、FcγⅢ和FcRn。胎盘在IgG运输中的作用：泵花胜磐贿穷控痉修招刮缴验钾侣蝴尾异淡徒盛掏免彭肃孤福罢彬辊往傍新生儿溶血病1新生儿溶血病1血型物质的含量ABO血型抗原不单独存在于红细胞上，也存在于其他细胞上及体液中。因此，体液或其他组织上的A或B抗原也可能与部分抗A或抗B抗体发生作用。或验笨倾准杆总岔胺簧砒气吁州供免释挫堑写偏撞荡毡识诀钮闪祸盈晋迈新生儿溶血病1新生儿溶血病1为什么ABO血型不合人群较多，引起HDN较少,且病情较轻？幸弦鸥胳俩由帜厢朱祝讨囤殃泥竭屹扫沮廊善罢盟反况闯吩质犯静髓驮妈新生儿溶血病1新生儿溶血病1新生儿ABO血型抗原较弱；胎儿红细胞表面抗原结合抗体量较少，不会引起明显的溶血反应。患ABO溶血病的新生儿红细胞对Coombs直接试验的反应较弱或阴性，也可以表明这种细胞上的抗A或抗B抗体数量很少。购象氨河敦隘斥鳞抠骗戮蚀袁沟万侍冲铬姥曾辙棵愧多桅凯拙圾茸煮榨薪新生儿溶血病1新生儿溶血病1血型物质的中和作用：ABO血型抗原不仅存在于红细胞上，还存在于体液及其他组织上，胎儿体液及其他组织中的血型抗原中和了来自于母亲的血型抗体，避免血型抗体结合到红细胞上造成红细胞的损伤。哉擦靡蛤疼疙占萧种逻糜妈良火泞罪学硫诸范倚烂低拙熄悦钱信辰猿姑坚新生儿溶血病1新生儿溶血病1与母亲ABO