2018临床执业医师综合知识点(十一)

）血压计测量血压的方法与步骤①患者检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡，并在安静环境下休息5～10分钟；②医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位；③患者可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平（坐位时应平第4肋软骨；仰卧位时平腋中线）。被测上肢（通常为右上肢）裸露、伸开并外展45°；④将血压计袖带缚于上臂，气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹2～3cm；⑤将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之（体件：不应塞于袖带与上臂之间）；⑥旋紧与气囊相连的气球充气旋钮，并开始充气。气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度。待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高20～30mm；⑦松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以2～4mm／s为宜，心率缓慢者下降速度应慢；⑧确定血压数值按柯氏分期法，汞柱下降过程中，当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压（第一期），随着汞柱下降，搏动声音逐渐加强（第二期），继而出现吹风样杂音（第三期），然后声音突然减弱而低沉（第四期），最终声音消失（第五期）。声音消失时汞柱所示数值为舒张压。测血压2次，取两次检查值的平均值为血压值并记录。血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放入血压计中。然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。收缩压和舒张压之差值为脉压，舒张压加上1/3脉压为平均动脉压。3)测量血压的注意事项血压可随季节、昼夜、环境、情绪等影响而有较大波动，有时相差甚大，因此连续观察血压升高幅度、波动范围、变化趋势才有较大临床意义。年龄＜12岁的儿童（特别是3～6岁以内）、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以第四期（声音突然变小而低沉）的汞柱数值为较接近舒张压值。血压测量时柯氏音第二期有时为无声，称为“听音间隙”，这种现象可导致高估舒张压或低估收缩压的错误。重复测量血压时应将气袖完全放气2～3分钟后再测，或放气后嘱被检者高举上臂以减轻静脉充血，这样可避免“听音间隙”所导致的错误。柯氏音第四期约持续5～10mmHg，若＞20mmHg时，应将变音时的汞柱数值和声音消失时的汞柱数值分别记录之，如160／90／68mmHg。若仅有变音而无声音消失时，应以变音的汞柱数值为舒张压。记录形式应为110／75～0mmHg。血压计气囊的宽度应为被测肢体周径的40%（测上肢血压时成人用气囊宽度一般为12～14cm）；气囊长度约为被测肢体周径的80%（60%～100%）。气囊太短或太窄易致血压读数偏高。某些情况下（如多发性大动脉炎等）应双侧上肢血压对照检查；主动脉缩窄时，应测下肢血压；若疑有体位性低血压时，在患者情况允许的条件下可测量其卧位、坐位和站立位时的血压值，但应在体位变动2分钟后测血压；血压计仍应与心脏处于同一水平。4）血压的正常值表2-1血压水平的定义和分类（mmHg）类别收缩压舒张压正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压≥140≥90～15990～992级高血压160～179100～1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜905）血压的意义①高血压收缩压大于140和（或）舒张压大于90mmHg为高血压，主要见于原发性高血压和继发性高血压，部分患者有“白大衣”高血压；②低血压主要原因为心肌收缩功能下降、有效循环血量不足等，主要见于各种原因所致休克、血管迷走性晕厥发作等，往往伴有脉压缩小；③两上肢血压不对称两上肢血压相差大于10mmHg；见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形等；④下肢血压异常（降低）提示相应部位动脉狭窄或闭塞，见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等；⑤脉压增大和减小脉压40mmHg，为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进和严重贫血、老年动脉硬化等。脉压30mmHg，为脉压减小，主要见于休克、主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。4.发育和体型（1）发育发育是否正常，应以年龄、智力、体格成长变化状态（包括身高、体重、肌肉和脂肪量、肢体长短、头颈和躯干形态及第二性征）及其相互间的关系来进行综合判断。正常成人一般是头部长度为身高的1／7；胸围约等于身高的一半；两上肢水平展开的指间距离约等于身高；身体上部量（指头顶至耻骨联合上缘的距离）与下部量（指身高减去上部量或耻骨联合上缘至足底距离）之比约1∶1。（2）体型体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼肌肉的成长与脂肪分布状态等。临床上成人体型有三种：无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）和正力型（匀称型）。异常体型是指与同一地区、种族、年龄、性别的群体相比有显著差异者。包括矮小体型和高大体型。5.营养状态营养状态与食物的摄入、消化与吸收功能及代谢等因素有关，它可以作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。营养状态应根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等情况，结合年龄、身高和体重进行综合判断。并应注意寻找和搜集导致营养异常的原因和病史。6.意识状态意识状态是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。意识活动主要包括认知、思维、情感、记忆和定向力5个方面。7.语调和语态语调是指言语过程中的音调。语态指言语过程中的节奏。8.面容表情面容是指面部呈现的状态；表情是在面部或姿态上思想感情的表现。9.体位体位是指患者卧位时身体所处的状态。某些疾病时患者出现的特征性体位，对诊断具有一定意义。常见体位有：自主体位；被动体位；强迫体位。10.姿势与步态姿势是指患者举止的状态。健康人躯干端正，肢体动作灵活，联动动作协调。步态是走动时所表现的姿态。健康人步态因年龄、健康状态和所受训练的影响而有所不同，如小儿喜急行或小跑；青壮年步态矫健；老年人喜小步慢行。11.体味或呼吸气味被检查者呼吸或口腔中某些特殊气味具有特殊诊断意义，如饮酒或酒精中毒者有酒味。（二）皮肤检查皮肤的变化可能是局部原因所致，也可能是全身病变和反应的一部分。因此，仔细、全面、正确地检查皮肤是体格检查不可缺少的内容，也是正确诊断疾病的重要依据。检查内容包括颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、溃疡和糜烂、瘢痕和毛发。（三）淋巴结的检查淋巴结分布于全身，一般检查只能发现身体各部位表浅淋巴结的变化。1.正常情况下，表浅淋巴结很小，直径多为0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑。无压痛，与毗邻组织无粘连，常呈链状与组群分布，通常不易触及。2.表浅淋巴结的部位（1）耳前淋巴结位于耳屏前方。（2）耳后淋巴结位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。（3）枕淋巴结位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。（4）颌下淋巴结位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。（5）颏下淋巴结位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。（6）颈前淋巴结位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。（7）颈后淋巴结位于斜方肌前缘。（8）锁骨上淋巴结位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。（9）腋窝淋巴结是上肢最大的淋巴结组群，可分为五群：1）腋尖淋巴结群位于腋窝顶部。2）外侧淋巴结群位于腋窝外侧壁。3）胸肌淋巴结群位于胸大肌下缘深部。4）中央淋巴结群位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。5）肩胛下淋巴结群位于腋窝后皱襞深部。（10）滑车上淋巴结位于上臂内侧，内上髁上方3～4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。（11）腹股沟淋巴结位于腹股沟韧带下方股三角内，它又分为上、下两群：1）上群位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，故又称为腹股沟韧带横组或水平组。2）下群位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。（12）腘窝淋巴结位于小隐静脉和腘静脉的汇合处。3.检查顺序头颈部淋巴结的检查顺序依次是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序依次是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）腘窝部。来源：金樟教育集团医考事业部