2018临床执业医师综合知识点(一百六十一)

第三节胆道疾病解剖一、胆囊与肝外胆管的解剖1.胆囊呈梨形，分为底、体、颈三部。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。2.胆囊起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁。3.两个重要的知识点（1）胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。2）胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。二、胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖1.乏特（Vater）壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。2.Oddi括约肌：壶腹周围有括约肌，即Oddi括约肌。胆石症一、临床表现1.胃肠道症状：隐痛、饱胀，嗳气、呃逆2.胆绞痛（是典型表现）3.MurPHy征：阳性（由于合并胆囊炎而表现）4.胆囊积液：“白胆汁”5.肝区叩击痛Mirizzi综合征持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。二、诊断1.病史：反复发作的胆绞痛。2.体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，MurPHy征阳性，肝区叩痛。3.确诊：首选B超，准确率达96%。口服法胆囊造影对诊断和了解胆囊功能有帮助。CT、MRI也可显示结石。三、鉴别诊断1.肾绞痛2.肠绞痛3.壶腹癌或胰头癌四、治疗——胆囊切除术1.适应证（1）口服胆囊造影胆囊不显影；（2）结石直径超过3cm；（3）合并瓷化胆囊；（4）合并糖尿病者在糖尿病已控制时；（5）有心肺功能障碍者。2.手术方式——首选腹腔镜胆囊切除。下列情况应同时行胆总管探查术，无症状的胆囊结石，只需观察和随诊：（1）术前已证实或高度怀疑有胆总管结石、反复发作胆绞痛、胆管炎。（2）手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块。或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚。胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管。或发现有胰腺炎表现。或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。急性胆囊炎一、概述：1.常见病因——胆囊结石2.常见诱因——饱餐、油腻饮食3.并发症：（1）胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎（2）胆源性肝脓肿或膈下脓肿二、临床表现1.症状（1）突发右上腹阵发性绞痛，如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。（2）常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。（3）放射：常放射至右肩部、肩胛部和背部。（4）伴随症状：伴恶心、呕吐、厌食等。常有轻度发热，通常无畏寒。2.体格检查：右上腹可有压痛、反跳痛，MurPHy征阳性。三、诊断1.病史及相关临床表现2.实验室检查（1）白细胞升高（2）血清转氨酶升高（3）AKP升高3.影像学检查（1）B超——首选，“双边”征（2）99mTc-EHIDA检查——有胆囊显影可排除急性胆囊炎。四、鉴别诊断1.消化性溃疡穿孔2.急性胰腺炎3.高位阑尾炎4.肝脓肿5.结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎五、治疗（一）非手术治疗输液——纠正水、电解质及酸碱代谢失衡3.全身支持疗法4.抗生素5.对症处理。（二）手术治疗1.急诊手术适用证（1）发病在48～72小时以内者；（2）经非手术治疗无效且病情恶化者；（3）有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。2.手术方法（1）胆囊切除术：全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应行胆囊切除术。（2）胆囊造口术：如对高危患者，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，特别是在急症情况下，应选用胆囊造口术作为减压引流，3个月后病情稳定后再行胆囊切除术。肝外胆管结石一、临床表现1.症状——Charcot三联症即：腹痛+寒战高热+黄疸（典型表现）2.体格检查剑突下和右上腹部可有深压痛。感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可被触及，有触痛。二、治疗1.原则（1）术中尽可能取尽结石；（2）解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；（3）术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。2.常用术式（1）胆总管切开取石加T管引流术：拔管最短时间14天，最长6W。（2）胆肠吻合术：常用的是胆管空肠RouxenY吻合术。来源：金樟教育集团医考事业部