2018临床执业医师综合知识点(一百六十五)

结肠癌一、病因半数以上来自腺瘤癌变。主要是环境因素与遗传因素综合作用的结果，与饮食、炎性刺激、癌前病变等密切相关。二、病理和分期1.好发部位——乙状结肠发病率最高，盲肠其次。2.转移途径：主要是经淋巴管转移，次为血行转移及腹膜种植。最常转移至肝、其次是肺。3.病理分期（Dukes）A期——病灶局限于粘膜肌层以内未穿透浆膜；B期——病灶穿透肠壁，无淋巴结转移；C期——病灶穿透肠壁并转移肠旁或肠系膜根部淋巴结；D期——伴远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除。三、临床表现与诊断1.最早症状主要是排便习惯和粪便性状的改变。2.左侧结肠癌：多为浸润型，易致急性肠梗阻，便秘、腹胀、血便多见。3.右侧结肠癌：多为肿块型，以全身症状为主，可有贫血、消瘦、腹部包块。4.血清癌胚抗原（CEA）测定：用于对手术效果和术后复发的评价，60%结肠癌病人。四、治疗1.治疗原则：以手术为主的综合治疗。2.术前准备结肠手术需做术前肠道准备，目的是使肠道空虚清洁，尽量减少肠腔内细菌数量，防止术后感染。常规手术准备时间为3天，口服无渣流质饮食，可术前12～24小时服用复方聚乙二醇电解质散2000～3000ml等泻剂清空肠道，术前一天服用甲硝唑0.4g，一日三次3.手术方法（1）根治性手术1）右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌；2）横结肠切除术，适用于横结肠癌；3）左半结肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠癌；4）乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌。（2）姑息性手术：主要是结肠造口术。适用于伴有完全性肠梗阻、全身情况差不允许做根治性切除术者。该术式可以是暂时性的，待病情好转可再行根治术；也可以是永久性的，是一种姑息治疗。4.化疗：常用以奥沙利铂（或伊立替丁）、氟脲嘧啶、四氢叶酸钙为主的联合方案。分子靶向治疗亦已应用于临床。5.预后：根治性切除术后5年生存率一般为60%～80%。TNM分期：Ⅰ期患者根治性手术5年生存率可达90%以上，而Ⅳ期患者小于5%。直肠癌一、病因直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。二、病理1.淋巴转移是主要的转移途径。2.晚期可血行转移至肝3.病理分期同结肠癌三、临床表现与诊断1.直肠癌早期的典型表现——排便习惯和粪便性状改变（变细）2.直肠刺激症状——下坠感，腹泻，里急后重3.大便隐血试验（+）4.直肠指诊——是最简便最重要的检查方法。5.监测直肠癌的预后及复发首选血清CEA（癌胚抗原）直肠指诊1.体位：膝胸卧位——是直肠指诊检查最常用体位2.意义：可使75%的早期直肠癌得到确诊（不做该检查是直肠癌漏诊的主要原因）四、治疗1.手术治疗——适应证、方式（1）经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于直肠癌下缘距肛门缘7cm以内的直肠癌。（2）拉下式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7～10cm之间的直肠癌。（3）经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于直肠癌下缘距肛门缘10cm以上，距齿状线5cm以上者。2.综合治疗（1）放射治疗1）术后放疗仅适用于晚期或手术未达到根治的患者。2）新辅助放化疗：术前放化疗能使肿瘤体积缩小，达到降期作用，从而提高手术切除率及降低局部复发率。（2）化疗1）推荐在Ⅲ、Ⅳ期结、直肠癌患者中应用辅助化疗、新辅助化疗；2）在中低位、中晚期直肠癌建议新辅助放化疗，Ⅱ期患者也可从中获益，Ⅰ期结、直肠癌患者不建议使用辅助化疗。（3）其他治疗靶向治疗、基因治疗、免疫治疗已显出良好的临床应用前景；低位直肠癌肠腔狭窄无法手术切除者，可用电灼、液氮冷冻、烧灼等局部治疗以改善症状。肠结核一、病因主要为人型结核分枝杆菌感染，少数地区也有牛型结核分枝杆菌肠结核病例（因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而引起）。二、发病机制1.感染途径：主要是经口感染。2.好发部位：在回盲部引起结核病变。其机制可能为：（1）含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了感染机会；（2）回盲部有丰富的淋巴组织，结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位。但胃肠道其他部位有时亦可受累。3.人体与结核分枝杆菌的相互作用只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大，而人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发生肠结核。三、病理当人体的过敏反应强，病变以炎症渗出性为主；当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成为溃疡性肠结核。机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生和纤维化，成为增生型肠结核。兼有这两种病变者并不少见，称为溃疡增生型或混合型肠结核。四、临床表现与诊断（辅助检查）1.全身结核毒血症状：多见于青壮年，常有肠外结核病史。2.腹痛：多位于右下腹（腹痛→排便→不同程度缓解）3.溃疡型以腹泻为主：粪便呈糊状，无粘液脓血，无里急后重。4.增生型以便秘为主：部分病人可腹泻与便秘交替，可有右下腹肿块，晚期常并发肠梗阻。5.血沉加快——可作为随访中估计结核病活动程度的指标之一。6.X线钡餐（灌肠）造影——增生型可见充盈缺损，溃疡型可见跳跃征象。7.结肠镜检查或结肠镜+活检找到干酪性上皮样肉芽肿均可确诊。五、鉴别诊断1.克罗恩（Crohn）病2.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿3.右侧结肠癌4.其他：肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌（多见于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病相鉴别。六、治疗来源：金樟教育集团医考事业部