心源性猝死剖析

四川省第四人民医院心内科心源性猝死的病因、预测、预防及治疗四川省第四人民医院心内科杜华2015年10月四川省第四人民医院心内科猝死概述概念：指外表似乎健康的人，因内在疾病而发生的急速、意外的死亡。男性多于女性，其原因：（1）、与体内性激素有关；（2）、男性嗜烟酒、暴饮暴食以及性情急躁；（3）、男性体力负荷重、户外活动多、社会交往广、精神和生理应激较为复杂。猝死的两个高峰期：1、出生后至6个月；2、30－50岁。四川省第四人民医院心内科猝死的特点（1）、死亡急促从症状的发生或恶化到死亡之间的时间短暂，24小时内。（2）、死亡发生出乎意料指死亡发生是其家属、甚至经治医生都未预料到的。（3）、死亡是自然疾病（排除人为因素）四川省第四人民医院心内科猝死的原因猝死的根本原因是潜在的、能致死的自然疾病。1.成年人猝死以心血管系统疾病占首位，呼吸系统或神经系统疾病次之。新生儿和婴幼儿猝死以呼吸系统疾病为主。四川省第四人民医院心内科2.据统计：心血管疾病猝死40-50%呼吸系统疾病猝死16-22%神经系统疾病猝死15-18%消化系统疾病猝死8-10%泌尿生殖疾病猝死5-10%其他疾病猝死5-8%四川省第四人民医院心内科3.常见疾病：心血管疾病：冠心病、高血压病、心肌炎、主动脉瘤、原发性心肌病、心内膜炎、心瓣膜病、肺动脉栓塞、心包疾病呼吸系统疾病：肺炎、支气管哮喘、肺结核性疾病中枢神经系统疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成和脑栓塞、暴发型脑膜炎、癫痫消化系统疾病：急性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、急性大块肝坏死、胃肠道出血、胃溃疡穿孔性腹膜炎、急性胰腺炎。生殖系统疾病：异位妊娠、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、产后出血、子宫破裂其他：外伤、药物中毒或药物反应、暴发性感染(包括流行性脑膜炎菌血症)、脂肪栓塞、空气栓塞、甲状腺功能减退、淀粉样性变、白血病、内分泌腺功能障碍。四川省第四人民医院心内科4.原因不明的猝死青壮年猝死综合征特点：①死于睡眠中；②多为青壮年，主要在20－49岁；③绝大多数为男性，男女比例13.3:1；④死者生前多身体健康，发育、营养良好，死前多无明显诱因；⑤死亡迅速，多为即时死；⑥尸体解剖多无明显致命性病变，共同性改变为急性心功能衰竭。死亡机制学说：①心脏性猝死学说；②呼吸性猝死学说；③机械性猝死学说；④噩梦学说；⑤内分泌因素。四川省第四人民医院心内科婴幼儿猝死综合征特点：①年龄以出生后7天至2岁者为多；②死于睡眠中，③多数身体健康，发育良好，无前驱症状，有时可有轻微上呼吸道感染及胃肠道症状。④死亡迅速，⑤尸体剖验无特殊的改变，仅见内脏淤血，肺被膜及心外膜点状出血。四川省第四人民医院心内科抑制死指身体的某部位受到轻微刺激，通过反射性反应，迅速发生心跳停止而死亡，尸体剖验又查不出致死性病变和损伤。A.抑制死的特点：①即时死;②多有明确案情，有目击者；③刺激或外伤多发生于神经较丰富部位；④刺激或外伤作用后即时死亡；⑤解剖未发现能够解释死亡的疾病、外伤或中毒存在B.抑制死的死亡机制：①急性心脏性死亡：迷走神经兴奋性相对增高，对心脏节律性、传导性、收缩性抑制,反射性引起心跳停止。②急性原发性脑死亡：由于情绪冲动引起心跳及呼吸抑制，导致脑部供血不足甚至缺血缺氧而引发死亡。③睡眠无呼吸综合征（sleepapneasyndrome,SAS),有些人睡眠中呼吸会短时间停止，过长时可能导致死亡。④反射性血压下降或心跳停止：刺激或外伤作用后引起血压反射性下降，休克；或颈动脉窦受刺激反射性心跳骤停。C.抑制死的法医学鉴定①全面、系统、详细、客观地解剖，未见可解释死亡的器质性病变，或中毒及外伤；②严格掌握不明原因死亡的各种征象及诊断标准，必要时做各种临床检验；③结合案情、现场、有无目击者等情况，综合分析；④若有轻微外伤，说明轻微外伤与死亡之间的关系四川省第四人民医院心内科心脏性猝死的病因定义猝死（suddendeath）：6小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，而更多主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是自然发生、出乎意料的死亡。心源性猝死（suddencardiacdeath）：由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。心脏骤停（cardiacarrest）：心脏泵血功能的突然停止，如及时采取正确的抢救措施有可能逆转，但多导致死亡。四川省第四人民医院心内科1.冠状动脉异常：冠心病（ACS、心绞痛、心肌梗死、心脏破裂、冠脉起源异常、心肌桥）冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心源性猝死最常见的病因。急性心肌梗死及其发生的缺血再灌注，陈旧性心肌梗死疤痕基础上的暂时缺血加重均可造成暂时的电不稳定而猝死发生。在年轻人的心源性猝死中，川崎病及先天性冠状动脉起源异常是常见的病因。四川省第四人民医院心内科2.心肌异常:心肌病变（肥厚性心肌病、扩张性心肌病、限制性心肌病、右室心肌病、围产期心肌病、克山病、心肌炎）心肌病（扩张型、肥厚型）是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病。其自发或诱发的持续性室速、平均信号心电图阳性且伴右心受累被认为是猝死的高危患者。右心室心肌病可导致右室心动过速和猝死。病毒性心肌炎为儿童和年轻人猝死的原因。很多病毒都可引起心肌炎,导致心肌间质增生,水肿及充血。临床表现轻重变异很大,可完全没有症状,也可以猝死。四川省第四人民医院心内科3.先天性心脏病法氏四联征患者，修补术后猝死的发生率为6％。二间瓣脱垂伴复杂的室性快速心律失常，在有猝死家族史、晕厥史、Q－T间期延长者为猝死的高危患者。主动脉瓣狭窄及关闭不全，肺动脉瓣狭窄也可发生猝死。四川省第四人民医院心内科4.瓣膜性心脏病：严重风心二狭、二尖瓣脱垂、先天性、风湿性、退行性主动脉瓣狭窄（钙化性）。、引起心脏结构和功能异常,导致恶性循环,较易引起猝死。四川省第四人民医院心内科5.原发性肺动脉高压和急性肺栓塞四川省第四人民医院心内科6.心律失常：心肌电活动异常：心电疾病（离子通道病）、QT延长综合征、QT缩短综合征、预激综合征、病窦综合征、Lev氏病、Brugada综合征长Q-T间期延长综合征包括先天性和获得性二大类。先天性Q-T间期延长综合征，校正的Q-T间期超500ms和家族有猝死者有猝死的危险。预激综合征合并短不应期的前向传导出现快速心室率的房颤，有一定猝死的危险性。Brugada综合征:是指在无器质性心脏病的情况下发生的“特发性”心室颤动(IVF),心电图呈右束支传导阻滞、V1~V3导联ST段抬高和猝死的一组病征。四川省第四人民医院心内科7.心房粘液瘤:起源于心内膜下原始间质细胞的良性肿瘤,生长到一定程度,在血流的影响下,可阻塞在二尖瓣的位置,严重者引起猝死,应早期发现,尽快手术。四川省第四人民医院心内科8.心脏震击猝死综合征:指健康胸前的心脏区域,因某种原因突然受到撞击而猝死。四川省第四人民医院心内科9.严重的电解质与酸碱平衡失调四川省第四人民医院心内科10.药物中毒及过敏致心律失常药物及心脏毒性药物可引发严重心律失常及心脏抑制而发生猝死。某些药物及血清制剂则可能因严重的过敏反应导致心脏骤停。药源性：非心脏药物能延长QT间期的药物有：抗组织胺药息斯敏等、大环内酯类红霉素等、奎诺酮类抗生素、抗真菌、原虫药、精神疾病用药阿米替丁氟西汀等、胃动力药西沙比利、恩丹西酮等四川省第四人民医院心内科11.电击、雷击或溺水电击和雷击可因强电流引起猝死。溺水则因氧气不能进入体内进行交换而发生窒息。四川省第四人民医院心内科12.意外和其他原因（1）心导管检查与治疗、气管镜检查、麻醉意外等导致自主神经不稳定及心律失常引起心脏骤停。（2）急性胰腺炎、大面积肺动脉栓塞、急性心包填塞、主动脉夹层、心腔内肿瘤或血栓等,严重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精滥用也可以致心脏骤停。四川省第四人民医院心内科临床表现心脏性猝死的临床过程可分为4个时期：四川省第四人民医院心内科1.前驱期在心脏性猝死前的数天或数周，甚至数月可出现胸痛、气促、乏力、软弱、持续性心绞痛、心律失常、心衰等症状，但有些患者亦可无前驱症状，瞬即发生心脏骤停。四川省第四人民医院心内科2.终末事件期的表现由于猝死原因不同，终末事件期的临床表现也各异。典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，则绝大部分是心源性。在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。因室颤猝死的患者，常先有室性心动过速。另有少部分患者以循环衰竭发病。四川省第四人民医院心内科3.心脏骤停期心脏骤停的症状和体征如下：①突然的意识丧失常或抽搐、可伴有惊厥。②大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失，脉搏扪不到，血压测不出。③听诊心音消失。④叹息样呼吸或呼吸停止伴发绀。⑤瞳孔散大。四川省第四人民医院心内科4.生物学死亡期心脏骤停发生后，大部分患者将在4～6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。四川省第四人民医院心内科检查1.实验室检查可出现由于缺氧所致的代谢性酸中毒、血pH值下降；血糖、淀粉酶增高等表现。2.心电图检查有3种图形：（1）心室颤动（或扑动）呈现心室颤动波或扑动波，约占80%，复苏的成功率最高。（2）心室停搏心电图呈一条直线或仅有心房波。（3）心电-机械分离心电图虽有缓慢而宽大的QRS波，但不能产生有效的心脏机械收缩。一般认为，心室停顿和电机械分离复苏成功率较低。3.脑电图脑电波低平。四川省第四人民医院心内科诊断突发意识丧失，颈动脉或股动脉搏动消失，特别是心音消失，是心脏骤停最主要的诊断标准。心脏骤停时，常出现喘息性呼吸或呼吸停止，但有时呼吸活动可在心脏停搏发生后持续存在1分钟或更长的时间，如复苏迅速和有效，自动呼吸可以一直保持良好。心脏骤停时，常出现皮肤和黏膜苍白和发绀。在心脏骤停前如有严重的窒息或缺氧，则发绀常很明显。四川省第四人民医院心内科治疗一旦诊断心脏骤停，即应立即进行心肺复苏，包括基本生命支持、高级基本生命支持和复苏后处理。四川省第四人民医院心内科1.基本生命支持（1）开放气道一旦确诊心脏骤停，立即就地进行心肺复苏，同时呼救。将患者仰卧于硬板床或地上，松解衣领、裤带，使头偏向一侧，清除口腔内异物，如假牙、粘液和呕吐物等。一手置于患者额部，另手抬举下颌，使其头部后仰，颈部伸直，避免舌下坠阻塞气道。（2）人工呼吸迅速确定呼吸是否停止。如无自主呼吸，即行口对口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔，深吸气后贴紧患者口唇外缘用力吹气。先吹气2次，每次1000～1250ml。在人工呼吸过程中应注意观察患者的胸廓运动，参照其胸廓起伏情况控制吹气量。避免发生胃胀气而导致胃内容物反流。如患者出现胃胀气，应将其侧转并压迫上腹部，排出胃气后继续进行心肺复苏。（3）胸外按压检查颈动脉搏动，如动脉搏动消失，立即胸外按压。操作者两手掌重叠交叉置于患者胸骨中下段，双肘关节伸直，利用身体重力有节奏地垂直向下按压，将胸骨下段压下4～5cm为宜，按压后放松，使胸廓复原。按压频率约80次/分左右，同时观察有无颈动脉搏动。按压部位不宜过高或过低，切忌按压胸骨下剑突处。按压节律均匀，切忌用力猛击造成胸骨或肋骨骨折和血、气胸等并发症。胸外按压连续进行，直至心跳恢复。如需描记心电图、心内注射或更换操作者，间断时间不宜超过15秒。（4）人工呼吸和胸外按压同时进行如一人进行心肺复苏时，胸外按压与人工呼吸之比约为15：2，如三人进行心肺复苏则约为5：1。四川省第四人民医院心内科2.高级基本生命支持（1）尽早应用简易人工呼吸器经面罩加压给氧并准备气管插管、简易呼吸器和呼吸机。气管插管操作应迅速、熟练，争取30秒内完成，以免延误抢救。护士应迅速备齐吸引器等，及时清除呼