北医李睿医考：延长后外侧入路治疗劈裂压缩外侧胫骨平台骨折

官网：胫骨平台骨折以外侧多见，劈裂压缩外侧胫骨平台骨折常由高能损伤导致，骨折粉碎严重和关节面塌陷。常采用前外侧入路下直接复位和钢板固定。但是当骨折累及后外侧髁（胫骨平台后柱外侧部分，位于腓骨头后侧）时，传统的前外侧入路无法暴露。虽然有不少学者报道了暴露单纯后外侧髁骨折的入路方式，但缺乏大量样本研究和长期随访研究。为此来自印度的Gavaskar教授报道了一项前瞻性性研究（随访2年），采用后外侧入路治疗劈裂压缩外侧胫骨平台骨折，并可保护所有外侧结构包括伸肌、Gerdy结节、腓骨头。作者纳入21例闭合、移位AO41-B3型累及后柱外侧（基于3柱分型，图1）骨折患者，采用后外侧入路联合腓骨颈或Gerby结节截骨术切开复位内固定，排除非移位骨折、骨折累及内侧柱、出现骨筋膜室综合征、开放性骨折和病理性骨折。随访中，通过影像学评估关节面复位情况、下肢力线。通过Tegner-Lysholm评分评估患者功能。记录手术并发症。图1胫骨近端骨折3柱分型。胫骨结节、胫骨脊后侧、腓骨头前侧、胫后内侧缘视为区分外侧柱、内侧柱、后侧柱手术入路技术患者仰卧位，在腓骨头和Gerdy结节之间沿着二头肌腱行S型切口。计划截骨处暴露和松解腓总神经。胫腓近端关节上方腓骨颈部截骨，可暴露后外侧部分，可见PCL和髂胫束止点。若需要暴露胫骨平台前方，则可以考虑进行Gerdy结节截骨。官网：术中图片（A）和相应图解（B，C）。延长后外侧切口，腓总神经安全保护后，采用腓骨头截骨（虚线）和Gerdy结节截骨（菱形处）暴露胫骨平台外侧柱首先复位和克氏针临时固定后外侧柱，可采用3.5mm重建钢板固定。压缩的关节面骨折块填塞重建后外侧柱，采用软骨下克氏针或3.5mm螺钉固定关节面骨折块。髂骨移植填塞干骺端空隙。最后复位外侧柱，腓骨头采用3.0mm或6.5mm髓内空隙螺钉谷固定（图3）。Gerdy结节螺钉固定。官网：后外侧压缩和外侧髁骨折的固定顺序，首先固定后外侧柱，在抬高关节面（A），最后闭合外侧髁和固定截骨部位（B）平均随访时间为32月，男性平均年龄39岁（14名男性，7名女性）。15例采用腓骨颈截骨术，6例采用Gerdy结节截骨术。所有骨折和截骨部位都得到愈合（图4），伤口也愈合满意。16例患者关节面获得解剖复位。X线片提示下肢对位良好、内侧胫骨近端角（MPTA）、外侧髁宽度恢复满意，仅1例存在反后倾角。3例出现骨关节炎改变。9例患者出现半月板损伤，其中2例部分切除，7例修复外侧关节囊。最后随访时间点平均Tegner-Lysholm评分为87.3（76~95），无伸肌痉挛或屈曲障碍等，无手术切口相关并发症，如腓神经损伤、膝关节外侧不稳等。Gerdy截骨也不影响患者功能评分、外侧膝关节稳定性及伤口愈合，但Gerdy结节截骨并不改善关节面的复位情况。官网：岁复杂胫骨平台骨折患者，CT显示后外侧壁粉碎累及后外侧关节面。术后及随访显示满意的关节面复位作者认为对于劈裂压缩外侧胫骨平台骨折累及后柱外侧患者，延长后外侧入路可有效暴露腓骨头后侧区域，可获得良好的关节面复位和固定、患者满意度高、X线片提示骨折愈合满意等，并不增加并发症风险。