中国成人血脂异常防治指南(2019年修订版)

中国成人血脂异常防治指南修订版前言2012年全国调查结果显示，成人血清总胆固醇平均4.5mmol/l，高胆固醇血症的患病率4.9%；甘油三酯平均1.38mmol/l，高TG血症的患病率13.1%；高密度脂蛋白胆固醇平均1.19%，低HDL-C血症的患病率33.9%。中国成人血脂异常总体患病率到达40.4%，较2002年呈大幅度上升。以LDL-C或TC升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病重要的危险因素；降低LDL-C水平可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。鼓励民众采取健康的生活方式，是防治血脂异常和ASCVD的基本策略；对血脂异常患者，防治工作重点是提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率。目录血脂与脂蛋白血脂检测项目血脂合适水平和异常切点血脂异常分类血脂异常筛查总体心血管危险评估血脂异常治疗原则治疗性生活方式改变调脂药物治疗血脂异常治疗的其他措施特殊人群血脂异常的管理1血脂与脂蛋白血脂是血清中的胆固醇、TG和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG.在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在；TG是甘油分子中的3个羟基被脂肪酸酯化而形成。血脂不溶于水，必须与特殊的脂蛋白即载脂蛋白（apolipoprotein,Apo）结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白乳糜微粒IDLVLDLLDLLDLLP(a)LDLLDL由VLDL和IDL转化而来（其中的TG经酯酶水解后形成LDL），LDL颗粒中含胆固醇约50%，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。单纯性高胆固醇血症时，胆固醇浓度的升高与血清LDL-C水平呈平行关系。LDL中的载脂蛋白95%以上为ApoB100.LDL将胆固醇运送到外周组织，大多数LDL是由肝细胞和肝外的LDL受体进行分解代谢。HDLHDL主要由肝脏和小肠合成。HDL是颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白以ApoA1为主。HDL将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。非-HDL-C非-HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有的胆固醇综合，计算公式如下：非-HDL-C=TC-HDL-C。非-HDL-C作为ASCVD及其高危人群防治时调脂治疗的次要目标，适用于TG水平在2.3-5.6mmol/L时，LDL-C不高或已达治疗目标的个体。国际上有血脂指南建议将非-HDL-C列为ASCVD一级预防和二级预防的首要目标。2血脂检测项目临床上血脂检测的基本项目为TC、TG、LDL-C和HDL-C。其他血脂项目如ApoA1、ApoB和Lp(a)的临床应用价值也日益受到关注。LDL-C胆固醇占LDL比重的50%左右，故LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下层滞留的LDL被修饰成氧化型LDL（Ox-LDL），巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断增多、融合，构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。动脉粥样硬化病理虽表现为慢性炎症反应特征，但LDL很可能是这种慢性炎症始动和维持的基本要素。HDL-C与ApoA1HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，即胆固醇逆转运，可减少胆固醇在血管壁的沉积，起到抗动脉粥样硬化作用。运动和少量饮酒会升高HDL-C。HDL-C颗粒的蛋白质成分即载脂蛋白约占50%，蛋白质中ApoA1约占65-75%，所以血清Apo-A1可反映HDL水平。3血脂合适水平和异常切点强调主要适用于ASCVD一级预防的目标人群。4血脂异常的分类病因分类继发性高脂血症肥胖、糖尿病、肾病、甲减原发性高脂血症不良生活方式、基因突变临床分类高胆固醇血症高TG血症混合型高脂血症低HDL-C血症5血脂异常的筛查建议20-40岁成年人至少每5年测量1次血脂；建议40岁以上男性和绝经期后女性每年监测血脂；ASCVD患者及其高危人群，应每3-6个月测定一次血脂。因ASCVD住院患者，应在入住时或入院内24h内检测血脂。6总体心血危险评估已诊断ASCVD患者直接列为极高危人群：符合以下条件之一者直接列为极高危人群：①LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）②1.8mmol/L(70mg/dl)≤LDL-C≤4.9mmol/L且年龄在40岁及以上的糖尿病患者。对10年ASCVD发病危险为中危且年龄＜55岁的人群，本指南增加了进行ASCVD余生危险评估的建议。7血脂异常的治疗原则1.临床上应根据特体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。2.将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非HDL-C可作为次要干预靶点。3.调脂治疗需设定目标值。4.LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线值在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。5.临床调脂达标，首选他汀类药物。起始宜用中等强度他汀。他汀疗效6%效应每种他汀的起始剂量均有良好的调脂疗效，而将他汀剂量增倍时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%。建议起始应用中等强度他汀，如胆固醇不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联用。TG＞1.7mmol/L，首先应用非药物干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等。若TG轻中度升高（2.3-5.6mmol/L），可在他汀基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。TG＞5.8mmol/L，应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物（贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）。HDL-C＜1mmol/L者，主张控制饮食和改善生活方式。饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。8治疗性生活方式改变在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量；合理选择各营养要素的构成比例；控制体重，戒烟，限酒；坚持规律的中等强度代谢运动。9调脂药物治疗他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石；推荐中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应。降胆固醇药物他汀类胆固醇吸收抑制剂普罗布考胆酸螯合剂其他调脂药降TG药物贝特类烟酸类高纯度鱼油制剂新型调脂药物微粒体TG转移蛋白抑制剂载脂蛋白B100合成抑制剂PCSK9抑制剂他汀类3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢。此外还可抑制VLDL合成。他汀能显著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和轻度升高HDL-C水平。他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD患者。他汀类可使TG水平降低7%-30%，HDL-C水平升高5%-15%。胆固醇治疗研究者协作组（CTT）分析结果表明，在心血管危险分层不同的人群中，他汀治疗后，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相对危险减少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未见增加。不同种类与剂量的他汀降低LDL-C幅度他汀类药物不良反应肝功能异常：转氨酶升高，发生率0.5-3%，呈剂量依赖性。ALT和/或AST升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经次处理后转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。他汀类药物不良反应肌肉相关不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的危险，发生率约10-12%，属他汀类效应。他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高。其他不良反应包括头痛、失眠、抑郁及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。胆固醇吸收抑制剂依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。IMPROVE-IT研究表明ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。SHARP研究显示依折麦布和辛伐他汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病（SKD）患者的心血管疾病预后均有良好作用。普罗布考普罗布考通过渗入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清楚。常用剂量0.5g，2次/日。主要适用于高胆固醇血症，尤其是HoFH及黄色素瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。室性心律失常、QT间期延长、血钾过低禁用。胆酸螯合剂碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸胆固醇的重吸收。考来烯胺考来维纶绝对禁忌：异常β脂蛋白血症和血清TG4.5mmol/l。脂必泰一种红曲与中药的复合制剂。多廿烷醇甘蔗中提纯的一种含有8种高级脂肪伯醇的混合物。贝特类通激活过氧化物酶体增值物激活受体α（PPARα）和激活脂蛋白脂酶（LPL）而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。烟酸类维生素B3高纯度鱼油制剂ω-3脂肪酸联合用药他汀与依折麦布他汀与贝特他汀与PCSK9抑制剂他汀与n-3脂肪酸10血脂异常治疗的其他措施脂蛋白血浆置换、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助治疗措施用于FH患者。脂蛋白血浆置换效果肯定。11特殊人群血脂异常的管理糖尿病高血压代谢综合征慢性肾脏疾病卒中高龄老年人家族性高胆固醇血症谢谢观看！2020