室速室颤风暴的机制及处理

室速/室颤风暴的机制及处理邯郸市第一医院心内科邯郸市心血管病研究所赵秀峰副主任医师一、定义24小时内自发2次或2次以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群，称为室速/室颤风暴（交感风暴、电风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴等）。引自：2006年室性心律失常的诊疗和SCD预防指南（ACC/AHA/ESC）男性吸烟肥胖糖尿病不运动既往心梗史/冠心病史LVEF低下和心衰既往心脏骤停史，或室速史慢性缺血性心脏病伴室早运动试验后发生室早电生理参数（如：QTc、QRS间期、QT离散度、HRV、TWA、压力反射试验）房颤一般危险因素二、病因及易患人群器质性心脏病（冠心病、心梗、心衰等）非器质性心脏病遗传性心律失常（长QT、短QT、Brugada综合征等）二、病因及易患人群既往有心脏性猝死事件既往有室性快速心律失常发作既往有心肌梗死心衰，EF35%(2006年指南)肥厚型心肌病遗传性心律失常快速房性心律失常当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险二、病因及易患人群1、既往猝死史是心脏骤停的最高危险因素30％-50％的SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50％的高危险性SCD发生后6-18个月危险性最高（2006指南）“有心脏事件人群的猝死率是普通人群的4－6倍”二、病因及易患人群2、冠心病及心梗尸检证实90％的心脏性猝死患者有冠心病，冠心病患者的死亡中50%为猝死。80%冠心病15%心肌病5%其他*冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses二、病因及易患人群心梗后，随着时间的推移，心脏事件和死亡率均增加，1年猝死风险14%，3年38%1HuikuriH,etal.JAmCollCardiol2003;42:652-8.二、病因及易患人群(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio.98(p=0.92)0.52(p=0.07)0.50(p=0.02)0.62(p=0.09)Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.TimefromMI每个时间段的死亡%心梗时间越长，猝死发生率越高MADITII二、病因及易患人群3、心力衰竭是心脏性猝死的高危人群大约50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常随着左室功能的减退心脏性猝死的危险性增加在NYHA分级II–IV级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有心脏性猝死的可能LVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立最重要的危险因素二、病因及易患人群1009080706050403020100存活率%男性(n=237)女性(n=230)CHF诊断后的时间（年）0246810慢性充血性心衰的存活率80%男性和70%女性患有CHF的患者将会在8年内死亡慢性心衰者心脏性猝死的发生率是普通人群的6-9倍二、病因及易患人群心衰患者心脏骤停的发生率是普通人群6-9倍1WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF预示增加心脏性猝死和全因死亡.在Framingham心脏研究39年的随访中,无论在男性还是女性中CHF的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.22KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-2121.AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistical–2003Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation:2002.二、病因及易患人群心力衰竭与猝死尽管药物治疗有了很大进步，但是有症状的患者在确诊后的2.5年内仍有20-25%早期死亡风险1-450%早期死亡是SCD(VT/VF)严重心衰病人经CRT治疗后猝死率仍达7%1SOLVDInvestigators.NEnglJMed1992;327:685-691.2SOLVDInvestigators.NEnglJMed1991;325:293-302.3GoldmanS.Circulation1993;87:V124-V131.4SweeneyMO.PACE.2001;24:871-888.二、病因及易患人群•左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..•LVEF30%的患者发生SCA的危险性极高心衰与猝死•LVEF35%的患者发生SCA的危险性较高•LVEF40%的患者发生SCA的风险小二、病因及易患人群•2006年AHA提出•归类于遗传性原发性心肌病•称为“离子通道病”•囊括5种遗传性心律失常长QT综合征短QT综合征Brugada综合征儿茶酚胺敏感性多形性室速不明原因夜间死亡综合征2006年原发性心肌病分类（AHA）***遗传性心律失常的新分类4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群二、病因及易患人群2007年国际、国内对遗传性心律失常特别关注1.发病率增高：占猝死10%~15%20%~25%30%例：Brugada综合征在东南亚国家除交通事故外，是男性青壮年猝死的第二位病因2.猝死年龄低：多数小于40岁，社会影响大3.反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重4.家族聚集性：易造成恐慌5.药物治疗效果差二、病因及易患人群（2）遗传性心脏病伴心律失常特征：遗传性因素结构性心脏病心律失常基质恶性心律失常、猝死（1）明显的器质性心脏病（2）同时伴有致命性心律失常及猝死分类:（1）致心律失常性右室发育不良（2）肥厚型心肌病（3）扩张型心肌病（4）致密化不全心肌病发生率逐渐增高（随着超声心动图及其他诊断方法的进展，病种和发病率有的趋势）二、病因及易患人群SchwartzPJ.CurrProblCardiol.1997;22:297-351.SmithWM.AnnInternMed.1980;93:578-584.GarsonAJr.Circulation.1993;87:1866-1872.长QT综合征特发性LQTS是先天性异常，可以导致不明原因的晕厥、惊厥和心脏性猝死LQTS患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向60%的LQTS患者有LQT或猝死的阳性家族史由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险性二、病因及易患人群二、病因及易患人群大量ICD患者发生焦虑ICD有痛性治疗的危害焦虑与抑郁的发生率25%~80%症状明显者15%~40%极少数自杀、自毁二、病因及易患人群有痛性治疗使ICD技术进入了窘境病人不！不！太痛苦了！医生高效伴高致痛，代价太大了！三、心室电风暴的促发因素心肌缺血及心衰加重电解质紊乱：低钾、低镁等药物影响：负性肌力QT延长利尿剂自主神经影响：自主神经功能失平衡ICD有痛治疗1.交感神经过度激活四、心室电风暴的发生机制Gs腺苷酸环化酶+PacemakerChannel(HCN4)OutInATPcAMP儿茶酚胺NacAMP-受体⑴交感激活对离子通道的有害作用（交感激活后，受体被激动与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化）1）受体和钠通道（Na+）与G蛋白耦联四、交感风暴的发生机制⑴交感激活后对离子通道的有害作用2）受体和钙通道（Ca2+）Gs腺苷酸环化酶+L-型Ca2+通道Ca2+外膜内膜ATPcAMPPKA++儿茶酚胺与G蛋白耦联四、交感风暴的发生机制⑴交感激活后对离子通道的有害作用3）受体和钾通道（K＋）Gs腺苷酸环化酶+IKS通道(KCNQ1+KCNE1)外膜内膜ATPcAMPPKA+儿茶酚胺K+与G蛋白耦联四、交感风暴的发生机制(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A⑴交感激活后对离子通道的有害作用交感激活后，受体被激动与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化K+外流↑Na+内流↑Ca++内流↑四、交感风暴的发生机制2.心肌缺血1）室颤阈值下降，室颤易发生2）缺血损害心脏脂肪垫内神经元功能，继而增加心电不均一性和心律失常的易感性缺血再灌注四、交感风暴的发生机制3.高交感状态冠心病心肌梗死、心力衰竭、肥厚型心肌病、高血压、二尖瓣脱垂等患者长期处于高交感状态，使其猝死率升高四、交感风暴的发生机制4.心脏神经重构1）去神经化的不均一：右室、左室心肌梗死，导致了梗死区域周围存活区域的自主神经不均一的去神经化2）神经出芽：心肌损伤后，交感神经密度和致命性心律失常、猝死有显著相关性，而试验证明：心肌坏死及其他损伤后，神经生长因子可诱导神经出芽，使室颤和猝死增加3）交感神经再支配的不均一：左侧星状神经节“活性异常增加”，可增加室颤及猝死的发生四、交感风暴的发生机制电生理机制、离子机制、心肌缺血、机体的高交感状态、心脏神经重构等因素构成了心室电风暴发生的基质在发生基质的基础上，电风暴的发生还需要一些触发因素,包括：躯体及精神的应激：愤怒、激动长短周期现象RonT室早低血钾，等四、交感风暴的发生机制躯体及精神的应激躯体及精神的应激可使内源性儿茶酚胺升高几十倍甚至几千倍躯体应激包括：手术、外伤、剧烈运动等，剧烈运动对交感神经激活，对斑块易碎性的影响，使电风暴的危险性瞬间增加。急性和慢性的精神应激均是电风暴的触发因素人群水平证明：地震和战争灾难后，电风暴的发生急剧增加1994年1月17日地震日四、交感风暴的发生机制长短长短周期现象1、常引起多型性、尖端扭转性室速及室颤2、猝死发生时，50%以上存在长短周期现象3、运动及应激引发的室速与此有关4、超速心室起搏可预防长短周期现象长短周期现象四、交感风暴的发生机制患者男，23岁，桂林医学院学生，反复晕厥，经心电图证实：长短周期现象诱发多型性室速长短长短周期现象四、交感风暴的发生机制房颤心室律的绝对不等，天然具备了形成心室（RR间期）长短周期现象的基础，使房颤成为室颤、猝死的重要原因长短长短周期现象患者女，24岁，因心悸行Holter检查时发生猝死四、交感风暴的发生机制1、广泛的离子通道作用（以一当三）2、中枢性抗心律失常作用3、特殊情况下的特殊作用4、提高室颤阈值，降低猝死5、同时治标又治本（一）β受体阻滞剂预防电风暴的机制五、心室电风暴的处理β－AR阻滞剂(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)1.广泛的离子通道作用（以一当三）β－AR阻滞剂阻断了β－AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用Na+内流↓K+外流↓Ca++内流↓↓↓类似IV类药类似I类药类似III类药①五、心室电风暴的处理β－AR阻滞剂(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)β－AR阻滞剂阻断了β－AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用Na+内流↓K+外流↓Ca++内流↓↓↓类似IV类药类似I类药类似III类药②①五、心室电风暴的处理β－AR阻滞剂(-)(-)其他