ISH2020国际高血压实践指南

ISH2020国际高血压实践指南《ISH2020国际高血压实践指南》于2020年5月6日正式发布。这是继1999年和2003年与世界卫生组织(WHO)联合发布高血压指南以来，ISH首次单独发布国际高血压实践指南。发布机构为了践行“改善血压升高带来的全球负担”这一使命，国际高血压联盟（ISH）制定了供全球范围内使用且面向18岁及以上成人的高血压管理的实践指南。ISH指南委员会参照近期发布且经过严格审核的、最新的相关指南，凝练出了有循证支持的具体内容，并以实用的形式定制了“基本标准”和“最佳标准”两种管理标准，以便在资源匮乏或资源充足的情况下，临床医生、护理人员和社区健康工作者均可采用。指南制订的目的目录高血压的诊断与分类高血压的风险与其危险因素高血压的治疗继发性高血压的诊断及特征高血压的管理如何测量血压对于诊室血压测量，2020年ISH指南中建议同时测量双臂血压，如果重复测量3次，不同手臂间的血压差异10mmHg，应参考血压值较高的手臂血压测量值。如果差异20mmHg，则应考虑进一步检查。指南中还对诊室血压测量的条件、设备等提出了具体的建议。高血压的测量及诊断血压测量工具首选全自动血压计；诊室血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日３次测量，收缩压≥140/90mmHg作为高血压的诊断界值，130～139/85～89mmHg为正常高值；应用动态血压监测时，若清醒时段血压≥135/85mmHg或24小时平均血压≥130/80mmHg，可诊断为高血压；高血压的测量及诊断家庭血压≥135/85mmHg，可诊断为高血压；首次就诊时若患者表现为高血压急症或亚急症即可诊断为高血压；其他患者需要重复测量方能确立诊断；但初次就诊时血压≥180/110mmHg可直接诊断高血压。对于诊室血压，全球高血压实践指南中将其分为4类：正常血压：＜130/85mmHg；正常高值血压：130-139/85-89mmHg；1级高血压：140-159/90-99mmHg；2级高血压：≥160/100mmHg。新指南还对血压管理提出建议：对于血压130/85mmHg的患者，应在3年内重新血压评估（若合并其他危险因素可缩短至1年）；对于血压在130-159/85-99mmHg的患者，如有可能应进行动态血压监测或家庭血压监测，以排除白大衣高血压或假性高血压的可能，或通过定期随访监测诊室血压的方式，评估血压情况；若血压160/100mmHg，可在几天或几周内确诊。而危险因素方面，新指南将高血压相关的心血管疾病危险因素分为低危、中危、高危三类，较中国指南少了很高危的分类。目录高血压的诊断与分类高血压的风险与其危险因素高血压的治疗继发性高血压的诊断及特征高血压的管理高血压与心血管风险血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系并发症：脑卒中、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病等心力衰竭和脑卒中是与血压水平关联最密切的两种并发症高血压患者常见血尿酸（s-UA）升高，有症状患者[痛风且s-UA6mg/dl（0.357mmol/l）]应调整饮食，使用影响尿酸盐的药物（氯沙坦，贝特类药物，阿托伐他汀）或降低尿酸盐的药物。必须要考虑到高血压合并慢性炎症性疾病、COPD、精神疾病、不安全或压力过大生活方式的患者，其心血管风险增大且需要有效控制血压。其他危险因素加重和诱发高血压的因素目录高血压的诊断与分类高血压的风险与其危险因素高血压的治疗继发性高血压的诊断及特征高血压的管理高血压的治疗——改善生活方式高血压的治疗——药物治疗新指南推荐2级高血压（血压≥160/100mmHg）患者立即启动降压药物治疗。而高血压的药物治疗，指南指出，单药治疗时可选用A（ACEI或ARB）、C（二氢吡啶类钙拮抗剂）或D（噻嗪样利尿剂）。高血压的治疗——药物治疗单药治疗效果欠佳时单片复方制剂（SPC）是理想的治疗方案。可按照以下4个步骤调整用药（重头戏）：初始治疗可选择小剂量的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体抑制剂（ARB）+二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（CCB）；对于1级未能控制住血压的患者，可选择足量应用A+C；仍未达标的患者可采用三联治疗（A+C+噻嗪样利尿剂）；还是没有达标的患者，即难治性高血压患者，可在三联的基础上加用螺内酯或其他药物。指南同时指出，对于合并心衰、心绞痛、陈旧性心梗、房颤等因素的患者，应考虑选用β-受体阻滞剂。理想的药物治疗具备以下特点：1.治疗应以预防发病率/死亡率为基础；2.服药频率为每天1次，可24小时控制血压；3.与其他药物相比，应有理想的效价比；4.治疗应具有良好的安全性和耐受性。5.对获益人群有循证支持。高血压的治疗——药物治疗基本标准：血压至少下降20/10mmHg，最好降至＜140/90mmHg；最佳标准：＜65岁的患者：＜130/80mmHg（不宜低于120/70mmHg）；＞65岁的患者：＜140/90mmHg，但应根据具体情况灵活掌握控制目标。高血压的治疗——降压目标合并冠心病（CAD）：血压应降至＜130/80mmHg。优先选择ACEI/ARB或β-受体阻滞剂±CCB；合并卒中：血压应降至＜130/80mmHg。优先选择ACEI/ARB、CCB和利尿剂；合并心衰：降压至＜130/80mmHg。优先选择ACEI/ARB、β-受体阻滞剂，必要时可用CCB；合并慢性肾脏疾病（CKD）：降压至＜130/80mmHg。优先选择ACEI/ARB，必要时加用CCB或利尿剂；合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）：血压应降至＜130/80mmHg。优先选择ACEI/ARB、CCB、利尿剂；高血压的治疗——存在合并症药物治疗合并糖尿病：血压目标值＜130/80mmHg。优先选择ACEI/ARB，必要时合用CCB或利尿剂。合并血脂异常：血压应降至＜130/80mmHg。优先选择ACEI/ARB、CCB；合并炎症性风湿病：血压应降至＜130/80mmHg。优先选择ACEI/ARB、CCB；合并精神疾病：精神疾病，特别是抑郁症患者的高血压风险增加；优先使用与抗抑郁药物相互作用发生率低的ACEI/ARB和利尿剂。体位性低血压患者[如使用5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI）的情况下]应谨慎使用CCB和α1-受体阻滞剂。如果出现药物（抗抑郁、抗精神病药物）引起的心动过速，应使用β受体阻滞剂（不包括美托洛尔）。高血压的治疗——存在合并症药物治疗目录高血压的诊断与分类高血压的风险与其危险因素高血压的治疗继发性高血压的诊断及特征高血压的管理基本标准以下患者应考虑筛查继发性高血压：1）高血压发作年龄30岁，尤其是无高血压危险因素者（肥胖、代谢综合征、高血压家族史等）；2）难治性高血压患者；3）血压控制突然恶化的患者；4）高血压急症；5）临床线索强力提示有继发性高血压表现的人群。在难治性高血压患者中，进行继发性高血压的检查之前通常应先排除假性难治性高血压和药物/物质引起的高血压。继发性高血压的基础筛查内容应包括病史的全面评估、体格检查（参见临床病史）、基本血液生化检查（包括血清钠、钾、eGFR、促甲状腺激素）和尿试纸检查。最佳标准在完成病史、体格检查和基本的临床检查后，仔细选择进行继发性高血压的进一步检查（更多的生化检查/影像检查/其他检查）。考虑将疑似继发性高血压的进一步检查和管理转诊到具有适当专业知识和资源的专科中心。继发性高血压的特征高血压急症高血压急症患者的总体治疗目标是将血压控制在安全水平，以防止或限制高血压带来的进一步损害，同时避免低血压和相关并发症。现在尚缺乏随机对照试验数据，因此无法明确血压目标的界值以及血压达标所需的时间。大多数建议都是基于专家共识。高血压急症需要即刻降压治疗目录高血压的诊断与分类高血压的风险与其危险因素高血压的治疗继发性高血压的诊断及特征高血压的管理高血压的管理只要有条件，建议对18岁以上的成年人每年进行高血压筛查。调整生活方式，应进一步关注限盐、增加蔬菜和水果的摄入（钾摄入）、管理体重和减少酒精摄入。建议将单片复方制剂作为一线用药，包括噻嗪样利尿剂+CCB或者CCB+ARB。RAS抑制剂可能应首选ARB，因为在黑人中ACEI发生血管性水肿的可能性高3倍。·东亚人口具有特定的民族特征。高血压患者对盐敏感并伴有轻度肥胖的可能性更大。与西方人口相比，东亚人更容易患脑卒中(特别是出血性脑卒中)和非缺血性心力衰竭。·与欧洲人群相比，清晨高血压和夜间高血压在亚洲更为常见。总结ISH指南的简单实用，从以下几个方面可以体现：1、简化血压分级：高血压分为1-2级，取消了3级高血压。（血压4分类）正常血压,正常高值血压，高血压1级和高血压2级。正常血压为130/85mmHg。2、简化危险分层：心血管风险评估分为低危，中危，高危，取消了很高危。3、简化血压目标：最佳血压目标是130/80mmHg（65岁以上者为140/90mmHg）。4、简化药物治疗时机：血压≥140/90mmHg者即开始药物治疗(低危患者可放宽≥160/100mmHg)。5、简化药物治疗策略：最佳推荐是起始治疗即使用SPC（低危的1级高血压患者、高龄(≥80岁)或虚弱的患者，考虑单药治疗）。6、简化药物治疗方案：最佳推荐是首选A+C（脑卒中后、高龄、早期心衰或CCB不耐受者，考虑A+D）。尤其突出的是，新指南提出了简化易行的高血压核心药物治疗策略，最佳标准推荐理想的方案为起始治疗就使用SPC，第1步是选择A+C两种药物小剂量联合治疗，第2步是把A+C两种药物增加到全剂量，第3步才是A+C+D，最后再加用螺内酯。谢谢